Как часто Вам приходится оперировать пациентов после перенесенного тромбоза поверхностных вен? Обсудили особенности хирургического вмешательства и рецепты «идеальной операции» вместе с Семеновым Артемом Юрьевичем.
Перевязка или кроссэктомия — рудимент?
- При невозможности проведения АКТ в остром периоде заболевания или при стихающем процессе следует рассмотреть целесообразность выполнения приустьевой перевязки (высокого лигирования) или кроссэктомии;
- В острую стадию ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска ТЭЛА (кроссэктомия или приустьевая перевязка сафенной вены), а также на снижение проявлений воспаления.
NB! Золотой стандарт острого периода — антикоагулянтная терапия + компрессия: при высоком риске распространения тромботического процесса из поверхностных вен в глубокие в период острого/стихающего или стихшего тромбофлебита рекомендуется проведение АКТ в стандартных дозировках на протяжении 3 месяцев.
Цель компрессионной терапии в острый и стихающий период, утрированно, подготовка к плановому оперативному лечению — добиться реканализации:
В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен рекомендуется использовать эластическую компрессию с уровнем давления 23-32 мм.рт.ст. (то есть чулок 2 класса компрессии).
Флебоцентез:
- Рекомендуется рассмотреть целесообразность выполнения пункционной тромбэктомии (флебоцентеза) из тромбированных подкожных вен как дополнение к медикаментозной терапии при выраженных признаках воспаления с целью ускорения их регресса в стадию острого ТФПВ;
- Среди респондентов 72,5% данную технику не используют.
Аргументы против ЭВЛК в острый период:
- Выраженный воспалительный процесс;
- Окклюзия вены на момент проведения — техническая сложность;
- Потребность «доделать» ЭВЛК реканализованного позднее участка;
- На сегодняшний день недостаточно данных для вывода о целесообразности использования термооблитерации в целях предотвращения перехода тромботического процесса в глубокую венозную систему.
Сроки проведения ЭВЛК при локализации тромба в стволе и притоках:
- ЭВЛК рекомендуется проводить в стадию стихающего или стихшего тромбофлебита, но разделения на притоковый и стволовой ТПВ нет;
- Тромб в притоках — помощник для ЭВЛО в стихающий период (если долго ждать, тромботический процесс может распространиться на ствол)
- Тромб в стволе — техническое обременение.
NB! При повторном осмотре после начала АКТ ждут именно реканализации! Иначе — разрешение воспаления, но нет реканализации – сложно «пройти» по вене.
Сложности при выполнении ЭВЛК посттромботически измененной вены:
- Затрудненное проведение инструмента – септы;
- Сложность создания тумесцентной подушки — ригидная стенка;
- Повышенная карбонизация волокна;
- Большая болезненность при манипуляциях;
- Выше риск реканализации;
- Нет клинических рекомендаций на этот счет.
NB! Затруднение прохождения — повод постановки нескольких инструментов.
Затруднение тумесцента — двухкомпонентный тумесцент:
- «тонкий» тумесцент обезболивания G 21 120mm (раствор с анестетиком);
- «плотный» тумесцент водой G 18 100 mm (чистый физ. раствор);
- поддержание подушки параллельным движением иглы и волокна.
Варианты передачи избыточной энергии:
- ручная тракция;
- последовательный проход несколько раз с возвращением.
Энергетические режимы при облитерации посттромботически измененной вены:
- 1470нм:
— 7-8 Вт со скоростью 1 мм/с (ЛПЭ 80ВТ);
— возможно дополнение 7-8 Вт со скоростью 2 мм/сек (ЛПЭ 40Вт);
в сумме 120Дж/см.
- 1970нм:
— 5 Вт со скоростью 1мм/с (ЛПЭ 50Дж/см);
— затем повторно 5Вт/мм (тоже 50 Дж/см);
в сумме 100Дж/см.
NB! Скорость второго и далее цикла 2+ мм/с.
Компрессионный трикотаж:
Согласно клиническим рекомендациям, в стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен рекомендуется использовать эластическую компрессию с уровнем давления 23-32 мм.рт.ст.;
Эффект добавления компрессионного трикотажа к НМГ (клинические исследования, мнения экспертов)[1]:
- Увеличение скорости реканализации ствола;
- Снижение потребности в обезболивании;
- Улучшение качества жизни.
NB! 40% респондентов отмечают субъективно больший процент реканализаций после ЭВЛК при работе с посттромботически измененными венами. Один из механизмов реканализации — неоангиогенез внутри обработанной вены!
Анамнез ТПВ — фактор реканализации после ЭВЛК.[2]
Пенная склеротерапия:
В случае сложной пункции ствола можно использовать пенную склеротерапию с прямой инъекцией или проведением короткой канюли[3];
- Последовательность введения склерозанта:
1) Пункция с постановкой канюли или в/в катетера, проводника;
2) ЭВЛК;
3) Введение высококонцентрированного склерозанта.
В ходе мероприятия были продемонстрированы кадры из операционной, а также проведена дискуссия. Если у Вас остались вопросы – Вы можете написать их в форму ниже, и мы обязательно передадим их спикерам!
_________________________
[1] Bochier K., Kittier H., Stolkovich S., Tzaneva S, Therapeutic effect of compression stockings versus no compression on isolated superficial vein € thrombosis of the lets: a randomized clinical trial // Eur. J, Vasc. Endovasc, Surg. Olf. J. Eur, Soc. Vasc. Surg, 2014, T. 48, N° 4. C. 465 – 471
[2] Vuoncino M, Hardine I, Hedayati N, Kwong M. Risk factors for recanaliration of truncal veins following endoluminal ablation. J Vasc Sure Venous Lymphat Disced. 2024 Jul 12(4): 101860. dol: 10.1016/) jvsv. 2024.101860. Epub 2024 Feb 28. PMID: 38428500; FMCID: PMC11523288
[3] EuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)2022ClinicalPracticeGuidelinesontheManagementofChronicVenousDiseaseoftheLower Limbs
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
