Клеевая облитерация: что может пойти не так?

Вы выполняете цианоакрилатную облитерацию вен нижних конечностей? Несмотря на все кажущиеся достоинства, процедура имеет ряд ограничений и нежелательных последствий. В ходе мероприятия Казимагомедов Казбек Низамиевич и Мурзина Елена Леонидовна поделятся собственным опытом.

Всего с 2017г по 2023г было выполнено около 5500 процедур цианоакрилатной облитерации (ЦАО) вен нижних конечностей по технологии «VenaSeal» в России, а в мире — с 2011г по 2023г было выполнено около 800000 таких процедур![1]

Показания к применению:

Система закрытия вен VenaSeal предназначена для постоянного полного эндоваскулярного закрытия биологическим клеем большой подкожной вены ноги (БПВН) и ее варикозных расширений для лечения патологического венозного сброса.

Противопоказания:

• наличие в прошлом реакции гиперчувствительности на биоклей VenaSeal или цианоакрилаты;
• острый поверхностный тромбофлебит;
• мигрирующий тромбофлебит;
• острый сепсис.

Расчетное общее количество биоклея VenaSeal, необходимое для обработки вены:

• Количество вводимого биоклея VenaSeal зависит от длины целевого участка БПВН;
• В инструкции по применению системы VenaSeal рекомендуется введение 0,10 мл биоклея VenaSeal на каждые 3 см длины целевой вены;
• Объем первой порции равен 0,20 мл;
• Точная дозировка и процедура применения определяются медицинским работником.

Серьезные нежелательные явления после ЦАО — это осложнения, потребовавшие терапевтических или хирургических методов коррекции для предотвращения необратимой потери функции или нарушения структуры.

Было проведено исследование, в ходе которого было зафиксировано 4 смерти после применения VenaSeal (эмболия, в том числе ТГВ, ТЭЛА, а также технический брак выполнения операции). Однако, не в каждом случае причиной летального исхода было выполнение ЦАО1^,[2].

Окклюзия целевой вены:

Рейтинг окклюзии при выполнении НТНТ составляет 97%, что сопоставимо с термическими методами[3].

Многосегментная клеевая облитерация показала следующие результаты, сопоставимые с таковыми при выполнении одношаговой клеевой облитерации:

• Технический успех — 100%;
• Рейтинг окклюзии за период наблюдения — 100%;
• Длина культи БПВ: 0-27 мм (в среднем 8 +- 5,3 мм);
• Осложнения — 17,6%:

— Распространение клея за СФС — 1 случай (5,9%);
— Флебит — 2 случая (11,8%).

Частота осложнений клеевой облитерации вен, собственные результаты.
Наиболее частые осложнения[4]:

— Реканализация (в 2,6% случаев за первые 36 месяцев после процедуры, за 60 месяцев – 1,1%);
— Пролабирование агдезива за СФС/СПС (через 36 мес – 4%, через 60 мес – 1,9%);
— Гранулема (1,7% в первые 36мес, за 60 мес – 1,1%);
— Флебит (14,7% в первые 36мес, за 60 мес – 11,3%).

Причины распространения адгезива

1. за СФС:

• Несоблюдение протокола позиционирования катера доставки;
• Некорректная поперечная компрессия датчиком ствола БПВ по протоколу, необходимая в 2х см дистальнее СФС;
• Несоблюдение рекомендованного по протоколу времени компрессии вены в приустьевом отделе — 180 секунд (3 минуты);
• Небольшой диаметр вены в приустьевом отделе (менее 5 мм).

NB! Вероятность развития рецидива не зависит от длины культи![5]

2. в перфорантные вены

• Частота окклюзии перфорантных вен при клеевой облитерации от 76 до 100%;
• До 86% процедура осложняется клей-индуцированной окклюзией глубоких вен голени (EHIT IV)[6]

При этом время проведения процедуры, по сравнению с одношаговой обработкой вены, сократилось в 2 раза!

Подкожная гранулема[7]

• Нарушение методики выполнения процедуры;
• Чаще в точке пункции вены;
• Желание доклеить вену до «конца» и введение завершающей капли клея после появления катетера доставки в ране;
• Удаление системы из вены без предварительного погружения катетера доставки в интродьюсер!;
• Перфорация вены на этапе установки системы доставки, и, как следствие, экстравазация адгезива в подкожную клетчатку (в настоящее время набор изменен: мягкий проводник с гибким концом, с меньшей вероятностью травмирующий венозную стенку).

Флебит, связанный с использованием системы «VenaSeal»

Как правило, жалобы только визуальные, дискомфорта и боли нет. Не требует лечебных мероприятий, достаточно назначить местные охлаждающие средства.

• ЦАЭ: меньше болевых ощущений через месяц после процедуры по сравнению с ЭВЛК;
• ЦАЭ и МХ: более высокие показатели оценки качества жизни через 1 месяц, по сравнению с ЭВЛК/РЧА[8].

Транскутанная лазерная коагуляция через 3 месяца после склеротерапии (6 месяцев после клеевой облитерации).

Аллергические реакции:

• крапивница;
• экзема;
• аллергический конъюнктивит;
• начало симптомов от нескольких часов до 6 месяцев после выполненной процедуры ЦАЭ вен.

Все явления успешно купированы на фоне системных глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов.

«Идеальный пациент для клея»:

• Диаметр ствола целевой вены 5-6 мм;
• Отсутствие приустьевого расширения и локальных расширений по ходу ствола целевой вены более 8 мм;
• Отсутствие «крупных» варикозных притоков ствола;
• Прямолинейный «типичный» ход ствола целевой вены;
• Отсутствие предварительных интервенций и хронических посттромботических изменений в целевой вене;
• Возможность обеспечения адекватной компрессии вены во время процедуры.
  Нужно помнить, что реканализации возможны при любом методе, при повторном вмешательстве выбираем термооблитерацию[9].

Перспектива
1. Возможность расчета точного количества адгезива, необходимого для эффективной и безопасной облитерации определенного диаметра вены.
2. Возможность лабораторного тестирования пациентов на вероятность развития аллергической реакции на цианоакрилат перед оперативным лечением.
3. «Идеальный пациент» = отсутствие осложнений. К сожалению, методика пока не унифицирована.

Более подробно ознакомиться с особенностями выполнения цианоакрилатной облитерацией вен нижней конечностей Вы сможете, посмотрев запись мероприятия.

Если у Вас остались вопросы – пишите, мы с удовольствием передадим из Лекторам.
______________

[1] Phlebology. 2023 Oct 30:2683555231211086. doi: 10.1177/02683555231211086

[2] Phlebology 2023, Vol 0(0) 1-16 The Author(s) 2023 Artide reuse guidelines: sagepub.com/journals-permissions

[3] Phlebology. 7018 Nov 7:268355518810259

[4] Флебология. 2020;14(4):311-321. https://doi.org/10.17116/flebo202014041311

[5] Park., et al, Correlation between the immediate remnant stump length and
GS/ Vasc Endovascular Surg. 2019

[6] Prasad Sp K. Joy 8. Toms A Sleea T. Treatment of Incompetent perforator in recurent venous Insuficienoy with achesie embellatibon and scherother apy,. Phlebology. 2018:33/41.242-250 hrsps:/dol ore/10.1177/02683551769612

[7] Warnings, precautions, and instructions for use can be found in the product labeling at http://manuals.medtronic.com

[8] A systematic review supporting the Society for Vascular Surgery, the American Venous Forum, and the American Vein and Lymphatic Society guidelines on the management of varicose veins

[9] ФЛЕБОЛОГИЯсhttp://doi.org/10.17116/flebo202014041311