Посттромботическая болезнь: сложности диагностики и выбора лечебной тактики

Посттромботическая болезнь (ПТБ) – серьезное последствие перенесенного тромбоза глубоких вен. 97,8% опрошенных сталкиваются с пациентами, страдающими ПТБ. Частота развития данного осложнения варьируется и, по различным данным, может превышать 50%. Малая эффективность консервативной терапии и невысокая доступность хирургической помощи данной категории пациентов определяют сложность в ведении пациентов с ПТБ.

Своими подходами к диагностике ПТБ и возможностями хирургии при тяжелых формах данного заболевания поделились Игорь Николаевич Сонькин и Анастасия Андреевна Акулова.

Посттромботическая болезнь – естественный исход перенесенного тромбоза глубоких вен?

• Перенесенный ТГВ нижних конечностей приводит к развитию посттромботической болезни в течение первых 3 лет у 35-69% больных[1]
• При проксимальном ТГВ частота развития ПТБ значительно возрастает и может достигать 98%[2]
• У 50% пациентов с проксимальным ТГВ развиваются тяжелые формы хронической венозной недостаточности (XBH)[3]

Принципы ведения пациента с ПТБ должны быть сходны с принципами лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: Перемежающаяся хромота при заболеваниях артерий требует консервативного подхода[4], ХВН, которая не приводит к инвалидизации пациента и значительному ухудшению качества его жизни, также лечится консервативно.

В ситуации, где присутствует критическая ишемия нижних конечностей, абсолютно другой подход: сразу реваскуляризация4, такие подходы уместны и при выраженной ПТБ.

Методы диагностики ПТС

• оценка клинической картины (шкала Villalta);
• УЗИ;
• прямая флебография;
• плетизмография;
• МР-флебография;
• КТ флебография;
• ВСУЗИ.

Особенности диагностики ПТБ

• Атипичный болевой синдром включает венозную хромоту (особенно при подъеме вверх по лестнице), ночные судороги, беспокойные ноги и тупую, рассеянную, выраженную боль в конечностях ночью, даже при поднятой ноге. Снижение качества жизни и лишение сна у этих пациентов являются показаниями для коррекционного вмешательства.
• Выраженность боли должна оцениваться по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (не меньше 6 баллов).
• VCSS является текущим стандартом для выполнения клинической оценки.

УЗИ

Данный метод является дешевым и доступным, позволяет поставить диагноз, однако оценить тяжесть ПТС с помощью УЗИ невозможно. Для этого используется шкала Villalta.

К пациентам, которым планируется выполнение венозного стентирования, применяется следующий подход:

• измерение объемной и линейной скоростей кровотока в общей бедренной вене, глубоких венах, бедренной вене;
• изучение венозной гемодинамики в положении пациента стоя.

С появлением качественных аппаратов УЗИ стало возможным выявлять патологии вен даже атипичных локализаций, например в системе нижней полой вены. Специфика таких исследований была обсуждена на мероприятии «Ультразвуковая диагностика тромбозов атипичных локализаций в системе нижней полой вены».

Прямая флебография используется только во время операции для исследования тазовых вен, нижней полой вены. Оценить состояние данных вен вне операционной позволяет непрямая флебография.

Плетизмография на данный момент на территории РФ не проводится, однако Игорь Николаевич признается, что в связи с этим не испытывает трудностей в своей работе.

МР-флебография, по мнению Игоря Николаевича, уступает КТ-флебографии, поскольку качественной флебограммы доктор ни разу не встречал.

КТ-флебография

На данный момент этот метод обладает наибольшей информативностью, поскольку позволяет построить мультипланарные реконструкции с оценкой вариантной анатомии, а также рассчитать протяженность зон облитерации.

ВСУЗИ

Метод диагностики, обеспечивающий томографическую поперечную визуализацию с оценкой площади просвета, размера и структуры бляшки.

Для выполнения IVUS используются механические ультразвуковые датчики с частотой 30-40 МГц, обладающие лучшей разрешающей способностью, однако при таких параметрах уменьшается глубина резкости визуализируемого пространства, а также возрастает количество помех, связанных с отражением сигнала от форменных элементов крови.

По сравнению с ангиографией/флебографией, ВСУЗИ обладает большей чувствительностью в отношении выявления стеноза, тромба, расслоения, кальцификации, определения морфологии бляшки, оценки внешней компрессии и контроля при позиционировании стента, однако для оценки характеристики кровотока данный метод не подходит.

Исследование DETHROMBOSIS продемонстрировало, что чувствительность ВСУЗИ выше таковой при флебографии:

• у 16 из 17 (94%) пациентов тромб был идентифицирован с помощью ВСУЗИ;
• у 7 из 17 (41%) пациентов тромб был идентифицирован только при ангиографии.

По результатам исследования[5], флебография недооценила среднюю степень стеноза на 30% по сравнению с IVUS, а чувствительность флебографии по сравнению с IVUS для выявления стеноза более 70% составила всего 45%.

В исследовании[6] среди 100 пациентов с ХВН значительные венозные обструктивные поражения были выявлены у 51% пациентов с помощью флебографии против 81% с помощью IVUS.

Согласно исследованию VIDIO[7], «положительная прогностическая ценность IVUS составила 46%».

Ограничения IVUS

• трудно определить пороговый уровень стеноза, при котором венозный стеноз становится гемодинамически и клинически значимым;
• факторы, определяющие такой «критический» венозный стеноз, (то есть степень стеноза, при которой повышается давление), гораздо сложнее, чем в артериальном кровообращении.

Показания для хирургического лечения ПТБ

• Больным с посттромботическими/ нетромботическими илиокавальными обструкциями и тяжелыми клиническими проявлениями (классы С3-С6 по СЕАР) рекомендуется проведение ангиопластики и стентирования вен в качестве первичного метода лечения[8];
• Баллонная ангиопластика и стентирование рекомендовано пациентам с наличием боли или отека нижних конечностей, снижающих качество жизни и не поддающихся коррекции с помощью консервативной терапии, а также пациентам с угрожающей или активной венозной язвой на фоне нетромботической и посттромботической обструкции подвздошных вен или нижней полой вены5;
• Пациенты с меньшими клиническими классами, только если у них есть венозная хромота: диффузная боль в конечностях, уменьшаемую при подъеме конечности и/или компрессионными чулками;
• Пациенты с хронической болью в области малого таза, выраженной диспареунией, болью в нижней части спины, значительно снижающими качество жизни, когда другие вероятные причины были исключены, и выраженность поражения признана достаточной для объяснения симптомов.
• Проявления вторичной варикозной болезни малого таза (рецидив варикоцеле или овариковарикоцеле, варикозного расширения вен наружных половых губ, веногенной эректильной дисфункции, варикозного расширения вен нижних конечностей, мошонки, наружного и внутреннего геморроя)
• Пациентам с посттромботическими и нетромботическими илиокавальными обструкциями с отсутствием значимых клинических проявлении не рекомендуется выполнять ни открытых, ни эндоваскулярных вмешательств.

Согласно классификации посттромботической окклюзии[9], типы окклюзии I,II,III требуют эндоваскулярного лечения, а пациенты с типами окклюзии IVa, IVb и V требуют только консервативного лечения.

Подробнее тактика ведения пациентов с ПТБ была обсуждена в рамках эфиров «Посттромботическая болезнь: возможности хирургического лечения», «Посттромботическая болезнь: от консервативной терапии к стентированию».

NB! Венозное стентирование – безопасно: В 12 метаанализах сообщается о нетромботических осложнениях в периоперационном периоде[10].

Техническая эффективность венозного стентирования показывает великолепные результаты и находится в диапазоне 79-99%.

Клиническая эффективность оценивалась по интенсивности регресса отека, боли и заживления язв, и продемонстрировала весьма высокие результаты.

При неэффективности венозного стентирования или невозможности поддержания проходимости венозных стентов выполняются шунтирующие операции[11], о которых Игорь Николаевич призывает не забывать.

Стентирование подвздошных вен должны выполняться в специализированных центрах. Такие центры должны иметь в арсенале:

• аспирекс,
• баллонные катетеры всех размеров,
• возможность проведения катетер-управляемого тромболизиса (КУТ),
• венозные стенты разной длины и разных диаметров,
• навыки хирургов.

Тактика ведения пациента после стентирования:

Сразу после выполнения данной операции рекомендуется назначение НМГ в течение 2-3 недель с последующим переводом на терапию пероральными антикоагулянтами8.

Не секрет, что любое вмешательство на венах индуцирует веноспецифическое воспаление, поэтому фармакотерапия является неотъемлемой частью лечения ХВН (как компрессионного, так и хирургического и эндоваскулярного).

Цели фармакотерапии ХВН:

• предотвратить прогрессирование заболевания;
• улучшить симптоматику;
• повысить эффективность компрессионной терапии, стентирования;
• предотвратить развитие трофических нарушении (дерматосклероза, гиперпигментации, язв);
• улучшить реологические свойства крови (предотвратить развитие тромбозов варикозных вен, тромбозов глубоких вен (ТГВ).

Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) улучшает клинические проявления ХВН в стадиях С3-С4 у пациентов с ПТС[12];
Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) способствует реканализации глубоких вен[13];
Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) значительно ускоряет заживление трофических язв[14] .

Подводя итоги:

• эндоваскулярное лечение пациентов с ПТС средней и тяжелой степени по Villialta является методом выбора;
• различные методы восстановления венозного кровотока эффективны и безопасны;
• для ускорения достижения клинического эффекта хирургического лечения показана комплексная терапия с применением сулодексида;
• пациентам, которым невозможно/противопоказано проводить хирургическое лечение, показана комплексная терапия с применением сулодексида.

____________

[1] Raffetto JD. Pathophysiology of Chronic Venous Disease and Venous Ulcers. The Surgical Clinics North America. 2018;98(2):337-347. https://doi.org/10.1016/j.suc.2017.11.002

[2] Donny N, Musalo S, Edlin H, Serracino Inglott F, Thachil J. Iliofemoral deep vein thrombosis and the problem ol post thrombotic syndrome. Acute Medicine. 2018; 17(2): 99-103

[3] Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, Holcroft CA, Miron MJ, Roussin A, Desmarais S, Joyal r, Kassis J, Solymoss S, Desjardins L, Johri M, Ginsberg Js Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. Joumal of Thrombosis and Haemostasis: JTH. 2008;67):1 105-1112. awadleei-ocaSUPwvAl/aJ-5@8:793672998-RA97›and pulmonary embolism: a population based,cohort study, Heit ot al., Arch Intern Med. 1999 Mar 8; 159(5):445 53

[4] Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей 2019

[5] Neglén P, Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. J Vasc Surg. 2002 Apr;35(4):694-700. doi: 10.1067/mva.2002.121127. PMID: 11932665.

[6] Gagne PJ, Tahara RW, Fastabend CP, Dzieciuchowicz L, Marston W, Vedantham S, Ting W, Iafrati MD. Venography versus intravascular ultrasound for diagnosing and treating iliofemoral vein obstruction. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017 Sep;5(5):678-687. doi: 10.1016/j.jvsv.2017.04.007. Epub 2017 Jun 28. PMID: 28818221.

[7] Chong SZ, Fang HY, Fang CY. Intravascular ultrasound-guided treatment for simultaneous ostial left main intramural hematoma and anomalous right aortocoronary dissection. Int J Cardiovasc Imaging. 2022 Feb;38(2):485-487. doi: 10.1007/s10554-021-02394-x. Epub 2021 Aug 31. PMID: 34467428.

[8] Management of Obstruction of the Femoroiliocaval Venous System Guidelines American Vein & Lymphatic Society,

[9] Decoding Chronic Venous Obstruction: Introducing a New Classification System for Predicting Treatment Outcomes/ Houman Jalaie, MD, PhD, and Mohammad E. Barbati, MD, FEBVS

[10] Neglen P. et al., 2007; Hartung O. et al., 2009; Kölbel T. et al., 2009; Lou W.S. et al., 2009; Rosales A. et al., 2010; Kurklinsky A.K. et al., 2012; Ye K. et al., 2012; Sarici I.S. et al., 2014; George R. et al., 2014; Liu Z. et al., 2014; Sang H. et al., 2014; Ye K. et al., 2014; Wen-da W. et al., 2016

[11] Селиверстов Е.И, Лобастов., К.В., Илюхин Е.А., и соавт Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152–296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152

[12] Илюхин Е.А. Анализ результатов применения пероральной формы сулодексида в рамках наблюдательного исследования ALLEGRO. Флебология. 2020;14(2):113‑121.

[13] Петриков А.С., Белых В.И., Шойхет Я.Н. Особенности реканализации глубоких вен нижних конечностей у больных с тромбозом при пролонгированном лечении сулодексидом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(6):58‑64.

[14] Nora Lecuona, MEd, Teresa Casares, MD, Marlon Lacayo, MD, Pedro Córdova, MD. Journal of Vascular Surgery. Volume 70 Issue 5 (November 2019).