Варикозное расширение вен – не всегда самостоятельное заболевание. Иногда наличие у пациента варикозно расширенных вен дает повод врачу задуматься о наличии у пациента более серьезной патологии. Когда варикоз рассматривать, как первичное заболевание, а какие особенности жалоб и анамнеза должны заставить врача задуматься о более детальном обследовании и возможном поиске причины варикозного расширения вен, обсудим с Сонькиным Игорем Николаевичем.
Внутривенозные вторичные причины венозных заболеваний — любое внутривенозное состояние, вызывающее повреждение венозной стенки и/или клапана (тромбоз глубоких вен, травматические артериовенозные фистулы, первичная внутривенозная саркома или другие изменения просвета вены).
Экстравенозные вторичные причины заболеваний вен — состояния, влияющие на венозную гемодинамику системно (ожирение, застойная сердечная недостаточность) либо локально за счет внешней компрессии (например, вневенозная опухоль, АВ конфликт, локальный перивенозный фиброз) при отсутствии повреждения венозной стенки или клапана.
Механизм возникновения вторичного расширения:
Снижение пропускной способности венозного русла способствует «перераспределению крови в поверхностные вены», что приводит к их клапанной недостаточности и появлению вторичного варикозного расширения.
Стратегии лечения пациентов ПТБ:
Экстравенозные вторичные причины заболеваний вен:
- ожирение;
- компрессия извитыми артериями;
- компрессия костными разрастаниями;
- компрессия увеличенными органами (в том числе лимфатическими узлами);
- компрессия новообразованиями;
- синдром Мея-Тернера (не всегда приходится лечить вены малого таза!);
- синдром Щелкунчика.
Актуальная классификация синдрома Щелкунчика:
- тип I (коллатерали не компенсируют компрессию левой почечной вены, проявляется гематурией и/или болями во фланке);
- тип II (рефлюкс левой гонадной вены декомпрессирует венозную гипертензию и дренируется в тазовое сплетение, проявляется тазовыми симптомами);
- тип III (приводит к экстрапельвикальным варикозам через тазовые точки выхода);
- тип IV (ТТВ располагаются в подвздошных венах с клиническими проявлениями глубокой венозной недостаточности):
— IVa: с прямой коммуникацией с подвздошной веной;
— IVb: через тазовое сплетение.
Клиническая картина классических тазовых венозных нарушений (ТВН):
В зависимости от конечного места венозного резервуара, определяемого схемой дренажа и тазовыми точками выхода (ТТВ), классифицируются следующим образом:
• фланговая боль, гематурия,
• хроническая тазовая боль.
Клиническая картина неклассических ТВН:
• венозная хромота (подвздошная венозная обструкция);
• варикозное расширение вен нижних конечностей.
NB! При неклассических ТВН тазовые точки выхода сообщаются с подвздошными венами и клиническая картина похожа на недостаточность глубоких вен н/к с возможным вовлечением обеих н/к.
Самостоятельные заболевания:
• венозная мальформация голени и бедра.
Внутривенозные вторичные причины:
• ПТБ.
Стентирование:
- может защитить центральные вены от компрессии внешним давлением;
- результаты стентирования хуже у пациентов с ожирением;
- стентирование следует рассматривать только в тех случаях, когда пациент категорически отказывается от бариатрического лечения.
Комбинация хронической обструкции венозного оттока и поверхностного рефлюкса[1]:
- абляция только некомпетентной БПВ:
— если диаметр вены ≥ 5мм;
— отсутствуют специфические клинические признаки, связанные с обструкцией ОПВ (значительный отек конечности, сильная диффузная венозная боль в конечности);
- стентирование подвздошной вены+абляция:
— диаметр вены < 5мм или признаки обструкции считаются доминирующими;
- только стентирование:
— нет рефлюкса по БПВ, но доказана обструкция ОПВ.
NB! Если общая бедренная вена (ОБВ) не слишком поражена посттромботическими изменениями, и есть хороший приток из глубокой бедренной вены или бедренной вены, не следует слишком долго ждать со стентированием в случае, если нет признаков заживления раны в течение 2-3 недель.
В рамках мероприятия было продемонстрировано и разобрано множество разнообразных клинических случаев, рекомендуем и вам ознакомиться с ними, просмотрев видеозапись эфира.
До встречи на новых мероприятиях!
_______________________
[1] Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184e267
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
