Специфика тромбоза глубоких вен у женщин: от гормон-ассоциированных тромбозов до аномальных маточных кровотечений на фоне ПОАК

С каждым годом количество пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), на визите врача – флеболога становится все больше. «Прием КОК способствует тромбозу» — фраза, которую при обращении к флебологам произносит каждая вторая девушка, принимающая КОК. Разбираемся, где миф, а где правда, вместе с Евгением Аркадьевичем Илюхиным и Ольгой Вадимовной Джениной.

Частота ВТЭО у небеременных без КОК 1,6-3, на 10000 ж-лет.

«Опасность гормонов»[1]^{, [2], [3]:}

• КОК: риск ВТЭО повышен в 2-3 раза (в первые 2 года, далее после 2 лет приема КОК – не отличается от не принимающих) частота – 3-15 на 10000 ж-лет;
• МГТ: не повышает риск ВТЭО;
• Беременность: частота ВТЭО 5-20 на 10000 ж-лет;
  — до родов: около 10 человек на 10000 ж-лет;
  — после родов (особенно первая неделя + III триместр): 35-52 на 10000 ж-лет;

• Репродуктивные технологии: 50 на 10000 ж-лет.

NB! Тромбоз глубоких вен (ТГВ) считаем ассоциированным с приемом гормонов, если пациент принимал гормоны в период 90 дней до ТГВ, при этом от начала приема КОК прошло менее 2 лет, или же от окончания приема КОК прошло менее 3 месяцев[4].

Тактика при выявлении ТГВ:

• Низкий риск ВТЭО – госпитализация;
• Не-низкий риск ВТЭО – вводим НМГ немедленно, далее госпитализируем;
• Длительность начальной терапии – 3 месяца, далее – имеем тренд к продлению сроков АКТ;
• Выбор препарата – ПОАК (частота развития больших кровотечений при приеме Апиксабана меньше в 6 раз по сравнению с Ривароксабаном) – всем, кроме беременных и кормящих[5]^,[6].

Прием комбинированных оральных контрацептивов, менопаузальная гормональная терапия и склеротерапия:

• Рекомендуется при оценке риска развития послеоперационных ВТЭО учитывать прием КОК или проведение МГТ как 1 балл по шкале Каприни;
• Фибро-Вейн (натрия тетрадецилсульфат) противопоказан при КОК и МГТ:
  — состояния с высоким риском тромбообразования (наследственная тромбофилия, факторы риска тромбоза: применение гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии; при ожирении, курении или двигательной иммобилизации);
  — обширное и выраженное варикозное расширение вен с недостаточностью клапанов, требующее хирургической коррекции[7](сомнительный пункт).

 Повседневная практика и риск ВТЭО:

• Наибольший риск ВТЭО — если у пациента «склонность к тромбозам» (лучше не по шкалам, а по анамнезу);
• Сбор анамнеза о ситуациях высокого риска ВТЭО:
  — Акушерский анамнез;
  — Травмы с иммобилизацией;
  — Большие операции и заболевания с иммобилизацией;
  — Семейный анамнез тромбозов;
  — Известная тромбофилия;

• Подозрительный статус — отказ от вмешательства или фармакопрофилактика.

Гинекологическая патология и прием КОК.

• Аномальное маточное кровотечение (АМК) — это кровотечения, чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла >9 дней).
• Обильное менструальное кровотечение (ОМК) — это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.

 NB! Допустимый объем кровопотери за 1 менструацию — не более 80мл!

• органические причины: полип, аденомиоз, миома, малигнизация или гиперплазии,
• без визуально определяемых структурных нарушений: коагулопатия, овуляторная дисфункция, нарушения функции эндометрия, ятрогенная категория;
• неклассифицированные причины.

• Рекомендуется использовать у взрослых пациенток в качестве первой линии негормональной терапии транексамовую кислоту для снижения объема кровопотери:
  — транексамовая кислота 3г/сут (в тяжелых случаях до 4г/сут) в течение 4 дней блокирует локальные фибринолитические процессы в эндометрии,
  — снижение кровопотери на 40-60%.

• Рекомендуется использовать у взрослых пациенток в качестве негормональной терапии НПВП для снижения объема кровопотери:
  — НПВП снижают уровень простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы, что способствует ангиоспазму,
  —  с 1 дня менструации или за несколько дней до, продолжают до остановки кровотечения,
  — снижение кровопотери на 30-40%.

• Рекомендуется назначение левоноргестрела в форме ВМС 52 мг для снижения величины менструальной кровопотери у взрослых пациенток, не заинтересованных в беременности:
  — наиболее эффективная фармакотерапия для уменьшения менструальной кровопотери;
  — эффективность 90%;
  — может применяться в течение длительного времени.

• Рекомендуется назначение КОК для снижения величины менструальной кровопотери у взрослых пациенток, нуждающихся в контрацепции:
  — монофазные КОК — снижение кровопотери на 40-50%,
  — КОК с эстрадиола валератом и диеногестом с динамическим режимом дозирования — снижение кровопотери до 88%.

• Рекомендуется у взрослых пациенток проводить гормональный гемостаз как метод остановки острого АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза:
  — монофазные КОК, в дозе не более 100 мкг/сут. до остановки АМК, продолжительность терапии 21 день от начала лечения;
  — после остановки АМК рекомендовано продолжить прием КОК по контрацептивной схеме в течение последующих нескольких месяцев.

• Рекомендуется назначение гестагенов перорально в пролонгированном циклическом режиме для снижения величины менструальной кровопотери:
  — эффективность 21-дневной схемы приема гестагенов сопоставима с КОК.

• Рекомендуется использование агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) при неэффективности других медикаментозных препаратов и/или при наличии сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз и др.):
  — аГн-РГ эффективно снижают менструальную кровопотерю, обратимо блокируют стероидогенез и вызывают атрофию эндометрия;
  — пациенткам, получающим лечение аГн-РГ более 6 месяцев, должна быть назначена add-back (возвратная) терапия препаратами для непрерывного режима МГТ.

Хирургическое лечение АМК/ОМК:

• Рекомендуется проведение хирургического лечения у взрослых пациенток при неэффективности медикаментозной терапии, противопоказаниях к ней;
• Следует рассмотреть возможность применения абляции эндометрия у пациенток, завершивших репродуктивную функцию, при отсутствии органической патологии эндо- и миометрия;
• При неэффективности или невозможности использования других методов возможно применение эмболизации маточных артерий при отсутствии противопоказаний;
• Окончательным способом лечения АМК является тотальная гистерэктомия.

Лекарственные средства, которые могут провоцировать ятрогенное АМК[9]^,[10]:

• Препараты половых гормонов: эстрогены, гестагены, в т. ч. лекарственные средства, влияющие на их синтез или являющиеся аналогами;
• НПВП;
• Препараты, влияющие на метаболизм допамина, включая фенотиазины и трициклические антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов);
• Антикоагулянты:
  — Низкомолекулярные гепарины (точная встречаемость неизвестна);
  — Антагонисты витамина К (у 22-65% пользовательниц);
  — Прямые оральные антикоагулянты;

• Антитромбоцитарные препараты.

Антикоагулянт-ассоциированные маточные кровотечения:

• ОМК не классифицируется по критериям ISTH;
• В большинстве исследований оценивались АМК и только как большие кровотечения и НКЗК;
• В исследованиях продленной АКТ женщины с антикоагулянт-ассоциированным АМК скорее всего полностью исключались из наблюдения.

Тромбоз у женщины с регулярным циклом:

• Гинекологический анамнез:
  — ОМК, АМК;
  — гинекологические заболевания, ассоциируемые с АМК/ОМК;

• Геморрагический анамнез (нужна консультация гематолога);
• В обоих случаях предпочтителен Апиксабан при условиях отсутствия противопоказаний к ПОАК и к самому Апиксабану.

Кому проводить скрининг при подозрении на врожденные нарушения системы гемостаза:

• ОМК с менархе;
• 1 из нижеперечисленных кровотечений:
  — послеродовые,
  — во время операции,
  — кровотечение,
  — связанное со стоматологическим вмешательством;

• 2 или более из следующих симптомов:
  — гематомы 1-2 раза в месяц,
  — носовое кровотечение 1-2 раза в месяц,
  — частая кровоточивость десен,
  — случаи кровотечений в семейном анамнезе.

NB! Врожденные коагулопатии имеют до 10-20% взрослых женщин, имеющих ОМК с менархе.

Если ОМК/АМК на АКТ всё-таки есть:

• Снижение дозы антикоагулянта или временный пропуск АКТ во время менструации:
  — нет данных безопасности/эффективности «гибкого» режима;
  — не может быть официально рекомендована;

• Негормональная коррекция: транексамовая кислота;
• Гормональная коррекция;
• Хирургическая коррекция.

Возможности гормональной коррекции при ВТЭО:

• Регламентирующие документы:
  — Инструкция к препарату;
  — Национальные критерии приемлемости методов гормональной контрацепции;
• Применение с лечебными, а не только контрацептивными целями, должно рассматриваться индивидуально, т.к. соотношение риск-польза может меняться;
• Риск рецидива ВТЭ у женщин, получающих КОК или монопрогестиновые контрацептивы, во время антикоагуляции при острой ТЭЛА, не повышается;
• В настоящее время расхождения между результатами исследований, рекомендациями и инструкциями к КОК — юридически неразрешимы;
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона: в инструкции ВТЭО в числе противопоказаний не указаны. [11]

​​​​​​​Заключение:

• При проведении антикоагулянтной терапии безопасность с позиции геморрагических осложнений не менее важна, чем эффективность с позиции риска рецидива ВТЭ, особенно у регулярно менструирующих женщин;
• При прямом сравнении с ривароксабаном в рамках основной антикоагулянтной терапии;
• Эликвис доказанно снижает риск значимых кровотечений, в том числе маточных, без потери эффективности;
• Эликвис показывает оптимальное отношение польза/риск с позиции баланса тромботических и геморрагических событий для женщин с регулярным менструальным циклом;
• При развитии антикоагулянт-ассоциированных кровотечений дополнительной стратегией является использование гормонотерапии с предпочтительным выбором не содержащих эстрогены препаратов.

Если Вы хотите подробнее изучить тему профилактики и лечения ТГВ у пациентов, принимающих КОК, предлагаем ознакомиться с записью данного эфира. Проект «Актуальная флебология» — самый свежий взгляд и научный подход к лечению пациентов.
До новых встреч!
___________

[1] Henriksson P, 2013,346:08632. doi:10.1136/brj.e8632;

[2] Mara M., 2009;

[3] Seitz AP, 2024. dol: 10.1161/str.55.suppl_1.134

[4] Maria A de Winter , 2023.  doi.org/10.1093/eurheartj/ehac776

[5] Клинические рекомендации «Тромбоз глубоких вен», 2025 г

[6] Castellucci LA, 2026. doi: 10.1056/NEJMoa2510703. PMID: 41812192

[7] https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a232d73b-OcOc-4ab0-a2bb-72d71d9a57f8

[8] FIGO PALM-COIEN, 2011/2018

[9] Mug FY, 2011

[10] Breisinans MP, 2017

[11] Инструкции к препаратам гозерелина, трипторелина, бусерелина