Лечение тромбоза глубоких вен – продолжительно по времени, требует от пациента терпения и ответственности за свое здоровье. К сожалению, не все пациенты готовы носить компрессионный трикотаж и принимать лекарственные препараты длительное время. Как повысить приверженность пациентов обсудили с Сучковым Игорем Александровичем и Золотухиным Игорем Анатольевичем.
Приверженность — это эмоциональная энергия человека, полное выполнение им рекомендаций.
5 факторов несоблюдения рекомендаций:
- Связанные с пациентом (личность, интеллект, страхи, убеждения, самоэффективность);
- Связанные с терапией (побочные эффекты, сложность выполнения рекомендаций, удобство приема препарата);
- Связанные с болезнью (длительность терапии, тяжесть симптомов, депрессия, сопутствующие заболевания);
- Социально-экономические (стоимость лечения…);
- Система здравоохранения (доверие врачу и персоналу, полнота и доступность информации).
NB! Несоблюдение режима — это не «лень» пациента, а предсказуемый системный сбой на пересечении этих пяти факторов.
Что происходит с приверженностью приему лекарственных средств со временем[1]:
- При коротком курсе терапии приверженность — 70-80%;
- При продлении терапии приверженность падает до 40-50%.
NB! В исследовании AMPLIFY 96% больных демонстрировали отличную и хорошую приверженность в первые 6 мес. после ТГВ, но это было в РКИ, жестко контролируемом исследователями. В реальной жизни 70-75% больных демонстрировали отличную и хорошую приверженность в первые 6 мес. после ТГВ[2].
Предикторы хорошей приверженности[3]:
- Если будет назначен только ПОАК;
- Если у пациента есть сахарный диабет;
- «Большой» фактор риска ВТЭО в анамнезе (3 мес. до).
Предикторы плохой приверженности3:
- Курение (в момент ТГВ или ранее);
- Наличие варикозного расширения вен (?!);
- «Малый» фактор риска ВТЭО в анамнезе (2 мес. до);
- Если исходный эпизод был симптоматическим.
Приверженность в реальной жизни?[4]:
- 60% — постоянно высокая приверженность;
- 20% — постепенно снижающая приверженность;
- 20% — быстро снижающаяся приверженность.
Переход на дженерики:
В первые 2 года наблюдалась экономия на стоимости препарата дженерика ривароксабана, но в последующие годы она была перекрыта более высокими затратами на лечение возросшего числа клинических событий.
Сроки максимального риска прогрессирования ВТЭО:
- Риск прогрессирования тромбоза максимален именно в течение первой недели заболевания (29 случаев на 100 пациенто-лет);
- К концу первого месяца риск заметно снижается, а ко 2-3 месяцу падает экспоненциально.
Нейтрализация фактора стоимости:
- Механизм (Парадокс угрозы): более «угрожающее» видение заболевания стимулирует строгое соблюдение рекомендаций (высокое осознание рисков = высокий комплаенс);
- Тактика врача: не преуменьшать тяжесть и риски ТГВ (правдиво описать остроту ситуации, риски осложнений);
- Скрипт коммуникации — острота: «окно возможностей», «акцент на потере».
Частота приема ПОАК и приверженность:
- Приверженность при однократном приеме выше, однако более высокая приверженность не повлияла на риски неблагоприятных исходов;
- Рива-проиграл по кровотечениям Апи-, как в первые 3 недели, так и в последующие;
- В первые 3 недели рива- принимают дважды в день!
- Приверженность не повлияла на частоту рецидивов ВТЭО.
Медикаментозная (антикоагулянтная) терапия – фазы:
- начальная фаза/терапия (до 21 дня от начала лечения);
- основная фаза/терапия (до 3-6 месяцев от начала лечения в зависимости от клинической ситуации);
- продленная фаза/терапия или вторичная профилактика (после окончания основной фазы, т.е., спустя 6 месяцев от начала лечения).
Требования к современным антикоагулянтам:
- Эффективны в применении;
- Безопасны в применении;
- Должны быстро накапливаться в крови;
- Удобны в применении;
- Отсутствие тщательного контроля применения;
- Возможность длительного применения;
- Применение при тяжелой сопутствующей патологии;
- Низкий риск межлекарственного взаимодействия.
Показания к госпитализации при ВТЭО[5]:
Рекомендуется госпитализация пациентов с ТВ. имеющих высокий
риск развития осложнений и/или показания к хирургическому вмешательству для лечения ТГВ;
Рекомендуется лечение в амбулаторных условиях для пациентов с
низким риском осложнений и отсутствием необходимости в хирургическом лечении ТГВ.
Тактика лечения ТГВ у пациентов с почечной недостаточностью- КР:
- Пациентам с 1-3 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК;
- Пациентам с 4-5 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение НФГ с последующим назначением АВК;
- При назначении НМГ или фондапаринукса натрия у пациентов с 3-4 стадией ХБП рекомендуется следовать инструкции к применению препаратов.
Тактика лечения ТГВ у пациентов с ожирением-КР:
NB! Парентеральные антикоагулянты подбирают по массе тела, и у них есть максимально допустимая суточная доза. В настоящее время проведено несколько РКИ, которые продемонстрировали эффективность и безопасность ПОАК у пациентов с ожирением.
- У пациентов с ожирением рекомендуется использовать ПОАК в стандартных дозировках;
- У пациентов с ожирением дозу НМГ рекомендуются подбирать по актуальной массе тела в соответствии с инструкцией к препарату.
Заключение.
- Пациенты испытывают страх перед тромбозом;
- Страх перед тромбозом не гарантирует, что все пациенты будут строго выполнять назначения по приему ПОАК;
- Более высокая приверженность не гарантирует лучших результатов АКТ;
- Эффект АКТ, очевидно, связан с другими факторами:
— особенности молекулы;
— пиковые и минимальные концентрации антикоагулянта при одно- и двукратном приеме;
- Дозирование Эликвиса 2 раза в день обеспечивает стабильную гипокоагуляцию в течение всех суток.
В ходе эфира были разобраны основные страхи пациентов и способы их профилактики и устранения со стороны врача.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
__________________
[1] Jin J, Skar GE, Min SOV, Chuen LS. Factors affecting therapeutic compliance: a review from the patient’s perspective. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(1):269-286;
[2] Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Masiukiewicz U, Pak R, Thompson J, Raskob GE, Weitz II; AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):799-808;
[3] Savvari P, Skiadas I, Mavrokefalou E, Kakkos S, et all. VICTORIA Study Group. A 6-month, multicenter, observational study investigating the treatment of venous thromboembolism in Greece (VICTORIA study). Thromb J. 2025 Jun 23;23(1):71;
[4] Kang HR, Jones BL, Lo-Ciganic WH, DeRemer CE, Dietrich EA, Huang PL, Wilson DL, Park H. Trajectories of adherence to extended treatment with direct
oral anticoasulants and risks of recurrent venous thromboembolism and major oleedin?. Mana: Lare soec Pharm. LULS NOV.L91111213-1230;
[5] Клинические рекомендации «Тромбоз глубоких вен», ,2025 г
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
