Тонкости первичной профилактики Венозных тромбоэмболических осложнений во флебологии

Хирургическое лечение варикозного расширения вен – частая манипуляция в практике флеболога. Однако, подходы к тромбопрофилактике у пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство на варикозно расширенных венах, разнятся: одни флебологи назначают антикоагулянтную терапию (АКТ) всем пациентам, другие оперируют всех без АКТ, третьи используют персонализированный подход, расчет рисков ВТЭО.

Необходима ли фармакопрофилактика ВТЭО у пациентов, идущих на хирургическое лечение вен? По каким шкалам следует оценивать риски? Нужно ли оценивать риски кровотечения перед назначением АКТ?

На эти и другие вопросы ответит Илюхин Евгений Аркадьевич.

Особенности профилактики ВТЭО:

• Польза применения компрессии совместно с НМГ в течение 10 дней по сравнению с компрессией не найдена;
• При высоком риске ВТЭО (анамнез ВТЭО, тромбофилия, ожирение, ЗНО и др.): рекомендуется фармакопрофилактика;
• При выполнении термооблитерации: мало доказательств пользы фармакопрофилактики.

NB! Европейские рекомендации призывают клиницистов оценивать индивидуальный риск ВТЭО и решать вопрос о тромбопрофилактике у каждого конкретного пациента.

При эндовенозной термооблитерации применение фармакопрофилатики ВТЭО у пациентов высокого риска имеет низкую доказательность[1]

Тактика назначения АКТ:

• Кроме риска развития ВТЭО, следует оценивать риск геморрагических осложнений, используя соответствующие шкалы.
• Рекомендуется оценка рисков развития венозных тромбоэмболических осложнений перед проведением хирургического лечения любого типа;
• Ориентируясь на полученные данные, следует подобрать оптимальную профилактику.
• Для решения вопроса об объеме профилактики рекомендуется оценить риск геморрагических осложнений, риск развития ВТЭО, объем хирургического пособия;
• У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений, которым предстоит большое оперативное вмешательство и невозможно назначить антикоагулянтную терапию, рекомендуется использовать механические методы профилактики ВТЭО.

Кому проводится фармакопрофилактика ВТЭО?

Пациентам с высоким индивидуальным риском ВТЭО (наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, верифицированная наследственная тромбофилия) рекомендуется проводить фармакопрофилактику в соответствии с актуальными рекомендациями по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, использовать эластичную компрессию, избегать введения больших объемов склерозанта, проводить максимально раннюю активизацию после выполнения инъекции.

Тактика профилактики ВТЭО:

• У пациентов с низким риском ВТЭО (0-2 балла по ш. Каприни) рекомендуется рассмотреть целесообразность применения эластичной компрессии с целью профилактики ВТЭО только при ограничении подвижности;
• У амбулаторных пациентов с умеренным риском ВТЭО (3-4 балла по ш. Каприни) рекомендуется рассмотреть фармакопрофилактику, которая может быть дополнена эластической компрессией;
• У пациентов с высоким риском ВТЭО (5-8 баллов по ш. Каприни) рекомендуется фармакопрофилактика в сочетании с эластической компрессией.

Особенности тромбопрофилактики?[2]

• Для общехирургических пациентов среднего риска ВТЭО (Каприни <=4) и не высокого риска кровотечений предлагаем НМГ, НФГ или механическую профилактику;
• Для общехирургических пациентов среднего риска ВТЭО (Каприни <=4) и высокого риска кровотечений или последствия кровотечения особенно тяжелы предлагаем механическую профилактику.

Вмешательства, при которых осложнения с кровотечением могут иметь особенно тяжелые последствия[3]:

-Трепанация черепа
-Хирургия позвоночника
-Травма позвоночника
-Реконструктивные процедуры с использованием свободного лоскута.

NB! В этом списке нет эндовенозной термооблитерации!

Какими средствами оценки рисков ВТЭО пользоваться?

• Для оценки рисков развития ВТЭО рекомендуется использовать шкалу Каприни;
• Для склеротерапии шкала Каприни не применима. Нужен только сбор анамнеза: наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, верифицированная наследственная тромбофилия
• Пациент-ориентированный опросник на основе шкалы Каприни 2022 рекомендуется в качестве дополнения или альтернативы стандартной шкале, заполняемой врачом, в случае если последняя не может быть использована по объективным причинам.

Место выполнения операции влияет на порядок антикоагулянтной профилактики ВТЭО:

• У госпитализированных пациентов с умеренным риском ВТЭО (3-4 балла по шкале Каприни) рекомендуется фармакопрофилактика, которая может быть дополнена эластической компрессией;
• У амбулаторных пациентов с умеренным риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть фармакопрофилактику, которая может быть дополнена эластической компрессией.

Минимальное значение по шкале Каприни, с которого нужно планировать антикоагулянтную профилактику пациентку, готовящемуся к ЭВЛК+минифлебэктомии амбулаторно?

• При высоком риске (≥ 5 баллов) – назначаем, при умеренном (3-4 балла) – зависит от того, госпитализирован ли пациент или лечится амбулаторно.
• В виду отсутствия валидных инструментов оценки риска ВТЭО в хирургическом лечении заболеваний вен, отнесение конкретного пациента к группе высокого риска развития ВТЭО является прерогативой лечащего врача.

Длительность первичной антикоагулянтной профилактики ВТЭО при ЭВЛК/РЧА:

• Существенной разницы между однократной и расширенной фармакопрофилактикой отмечено не было.[4]
• Длительное применение (30 суток) промежуточных доз Парнапарина натрия имеет преимущество перед краткосрочным курсом введения препарата (10 суток)[5]
• При выборе в качестве антитромботического средства Парнапарина натрия рекомендуется подкожное введение Парнапарина натрия в дозе 8,500 МЕ 1 раз в сутки на протяжении 10 дней и далее 6,400 МЕ 1 раз в сутки.
• В рекомендации указан режим максимальной эффективности Парнапарина натрия полученный в исследовании STEFLUX, который отличается от официальной инструкции по использованию препарата.

Рассчитывать ли дозировку НМГ в зависимости от массы тела при первичной профилактике во флебологии?

• В лечении ТГВ для НМГ может учитываться вес пациента:
• В периоперационной профилактике вес не нужен, учитывается степень риска ВТЭО по характеру вмешательства.

Послеоперационная профилактика ВТЭО:

• Требование оценки риска кровотечений отсутствует в рекомендательной части.
• Нет уточнения, риск какого рода геморрагических осложнений нужно оценить («пациента» или «операции»).
• Нет уточнения, что такое большое хирургическое вмешательство, но вряд ли это амбулаторная флебология.
• Шкалы главы 2 — это шкалы риска лечения ТГВ лечебными дозами антикоагулянтов. Не могут экстраполироваться на профилактику.

Выделяют 2 группы рисков геморрагических осложнений при назначении АКТ:

• Долгосрочные риски АКТ при лечении ТГВ определяются здоровьем пациента-риски со стороны пациента;
• Краткосрочные риски АКТ при послеоперационной профилактике определяются операцией — риски со стороны операции.

Так повышают ли антикоагулянты риск кровотечений после операции?

Первичная тромбопрофилактика значительно снижала риск ВТЭО без увеличения риска серьезных осложнений кровотечения у пациентов с ЗНО и центральным венозным катетером. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов[6].

Алгоритм действий врача:

• Оценить риск ВТЭО по шкале Каприни — определить средства тромбопрофилактики;
• Оценить риск кровотечения, связанный с операцией (отнести операцию к одной из двух категорий риска кровотечения: «высокий» или «не высокий»);
• При высоком риске кровотечения — ограничиться механическими средствами профилактики.

NB! Оценка риска — прерогатива и компетенция лечащего врача.

Более подробно ознакомиться с возможностью первичной профилактики ВТЭО Вы сможете, посмотрев запись мероприятия.

Если у Вас остались вопросы – пишите, мы с удовольствием передадим из Лекторам.

________________________

[1] The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II: Endorsed by the Society of Interventional Radiology and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 PMID: 37652254

[2] https://actual-phlebology.ru/afdigit/shkala-accp/

[3] Gould MK с соавт. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012

[4] The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II: Endorsed by the Society of Interventional Radiology and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 PMID: 37652254

[5] Cosmi B, Filippini M, Tonti D, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, Camporese G, Imberti D, Palareti G; STEFLUX Investigators. A randomized double-blind study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum). J Thromb Haemost. 2012 Jun;10(6):1026-35. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04727.x. PMID: 22487001.

[6] Li A, Brandt W, Brown C, Wang TF, Ikesaka R, Delluc A, Wells P, Carrier M. Efficacy and safety of primary thromboprophylaxis for the prevention of venous thromboembolism in patients with cancer and a central venous catheter: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2021. PMD: 34715510