Как часто к вам приходят пациенты с явными признаками хронической венозной недостаточности (ХВН) без объективных признаков варикозного расширения вен и анамнеза венозных тромботических событий, но с наличием рефлюкса по перфорантным венам? В каких случаях патология перфорантов является причиной хронической венозной недостаточности? Какова тактика ведения данной категории пациентов, разбираемся вместе с Шульгиной Людмилой Эдуардовной.
Перфорантные вены (количество — от 60 до 150) связывают подкожные вены с глубокими, пенетрируя мышечную фасцию голени, часто сопровождаются артерией:
- Прямые: соединяют поверхностные вены с магистральными глубокими венами (лежит в основе одной из теорий синдрома Николау);
- Непрямые: связывают подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой магистральной веной.
Коммуникантные вены связывают вены в пределах одной системы.
Физиология венозного кровотока: роль мышечной систолы и диастол:
Мышечный насос голени: сокращение мышц голени создаёт давление, продвигающее кровь к сердцу — это физиологическая основа венозного возврата;
- Систола:
— выброс крови из глубоких вен через перфорантные в поверхностные;
— клапаны в норме препятствуют ретроградному току.
- Диастола:
— расслабление мыши — кровь возвращается в глубокие вены;
— при рефлюксе фиксируется патологический обратный ток через несостоятельные перфоранты.
Варианты нормального кровотока в перфорантных венах при функциональных пробах:
- В мышечную систолу кровоток внутрь, в мышечную диастолу кровоток внутрь: возвратная (re-entry) перфорантная вена, поскольку в мышечную диастолу регистрируется дренирующий кровоток;
- В мышечную систолу нет кровотока, в мышечную диастолу — кровоток внутрь кровоток: возвратная (re-entry) перфорантная вена, поскольку в мышечную диастолу регистрируется дренирующий кровоток.
Нормальная перфорантная вена:
- Имеет диаметр менее 3,5 мм;
- Может иметь прямой, извитой, косой ход;
- Спонтанный кровоток отсутствует или направлен внутрь (из подкожных вен в глубокие);
- При пробе дистальной компрессии и пробе тыльного сгибания стопы:
— в фазу мышечной систолы кровоток может отсутствовать, направлен в глубокие вены, направлен в подкожные вены (при направлении кровотока из глубоких в подкожные вены длительность не превышает 0,35 с);
— в фазу мышечной диастолы кровоток может отсутствовать, направлен в глубокие вены, направлен в подкожные вены (при направлении кровотока из глубоких в подкожные вены длительность не превышает 0,35 с).
NB! Если есть ретроградный кровоток либо в систолу, либо в диастолу более 5 секунд — перфорант патологический.
Оценка перфорантных вен при ХВН:
- Изолированный рефлюкс в перфорантной вене – редкость[1];
- Целесообразно оценить наличие и диаметр перфорантных вен, которые являются источником рефлюкса, что чаще наблюдается, если перфорантная вена находится выше массива варикозно деформированных вен;
- Чем дистальнее по ноге расположена перфорантная вена, тем меньше вероятность того, что она является источником рефлюкса;
- Целесообразно оценить диаметр и наличие рефлюкса в перфорантных венах, которые расположены в проекции открытой или зажившей язвы и/или трофических изменений кожи и подкожной клетчатки.
Определение «патологической» перфорантной вены [2],[3],[4]:
- Определение «патологической» перфорантной вены включает продолжительность рефлюкса в ней более 0,5 с, диаметр ≥ 3,5 мм и локализацию ниже венозной язвы — открытой или зарубцевавшейся;
- Рекомендуется у пациента с ХЗВ считать гемодинамически значимой несостоятельность перфоранта только в том случае, если он является непосредственной и единственной точкой выхода рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены;
- Вмешательство на перфорантных венах осуществляется выборочно, особенно при наличии патологического рефлюкса по магистральным подкожным венам и их притокам, устранение которых может значительно сократить продолжительность рефлюкса через перфорант.
Связь паттернов рефлюкса с хронической венозной недостаточностью[5]:
- Глубокий рефлюкс связан с развитием венозных язв;
- Сочетание глубокого и поверхностного рефлюкса приводит к наиболее высокому риску прогрессирования ХВН;
- Сочетанный глубокий и поверхностный рефлюкс связан с большей выраженностью симптомов;
- Рефлюкс в >1 анатомической системе ассоциируется с более тяжелой XBH.
Связь числа и компетентности перфорантных вен с выраженностью ХВН:
- При клиническом классе С0 мы фактически не выявляем несостоятельные перфорантные вены[6];
NB! При диаметре 3,8мм наиболее часто выявляется несостоятельность перфорантных вен[7];
- Чем выше расположена перфорантная вена, тем более в ней вероятен патологический рефлюкс[8].
Является ли ретроградный кровоток (из глубоких вен в подкожные) в перфорантной вене в мышечную систолу патологическим? Точки зрения:
- Перфорантные вены выравнивают давление (зачем??) между глубокими и подкожными венами, поэтому ретроградный кровоток из глубоких в подкожные вены по градиенту давления, в том числе при функциональных пробах в момент мышечной систолы, можно рассматривать как вариант нормы[9],[10];
- Перфорантные вены имеют клапаны, препятствующие обратному току крови, поэтому ретроградный кровоток в любую фазу функциональной пробы, длительностью более 0,5 сек, является патологическим, что подтверждают исследования с инвазивным измерением венозного давления и должен рассматриваться как признак несостоятельности вены[11],[12].
Спикеры придерживаются второго варианта.
Варианты патологического рефлюкса в перфорантных венах при функциональных пробах:
- В мышечную систолу анте- или ретроградный кровоток, в диастолу — ретроградный кровоток:
— некомпетентная перфорантная вена;
— эта форма чаще всего указывает на то, что перфорант является источником рефлюкса.
- В мышечную систолу и диастолу регистрируется ретроградный кровоток:
— если в систолу и диастолу обнаруживается ретроградный кровоток, следует заподозрить недостаточность системы глубоких вен.
NB! Минимальный ретроградный компонент наблюдается при дистальной компрессии, максимальный — при тыльном сгибании в положении сидя (давление в момент мышечной систолы в мышцах больше за счёт работы мышечно-венозной помпы, и вероятность проявления ретроградного компонента больше)[13].
В рамках мероприятия были продемонстрированы видеозаписи экрана УЗИ с различными вариантами патологического рефлюкса в перфорантных венах. Рекомендуем обязательно просмотреть мероприятие полностью!
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
_______________________
[1] Stuart WP, et al. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux.. J Vasc Surg. 1998;
[2] Варикозное расширение вен нижних конечностей. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2024;
[3] The 2022 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part I. Duplex Scanning and Treatment of Superficial Truncal Reflux;
[4] Gloviczki P, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53(5 suppl):25-485;
[5] MKH Tan et al. A systematic review of anatomical reflux patterns in primary chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 Jul 16;12(6): 101946;
[6] W P Stuart et al. The relationship between the number, competence, and diameter of medial calf perforating veins and the clinical status in healthy subjects and patients with lower-limb venous disease. J Vasc Surg . 2000 Jul; 32(1): 138-43;
[7] Yadav SK et al. International Journal of Health Sciences. 2022,6(S1): 14012-14019. DOI: 10.53730/hs.v6nS1.8564;
[8] Gianesini S Comparison Between Duplex Ultrasound and Multigate Quality Doppler Profile Software in the Assessment of Lower Limb Perforating Vein Direction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 May;55(5):688-693;
[9] Recek C., 2020; Zamboni P, 2018; Delis KT, 2001;
[10] Labropoulos N et al, 1999;
[11] Tauraginskii RA et al, 2025;
[12] Van Rij AM et al,2024;
[13] Liu P et al, 2024
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
