Тромбоз необычной локализации: тонкости диагностики и лечения

Тромбоз вен атипичной локализации часто встречается в повседневной практике: по результатам проведенного опроса, 86,5% респондентов принимают пациентов с названной патологией.

Что можно отнести к тромбозу нетипичной локализации? Какие обследования назначать данным пациентам? Как лечить тромбоз атипичной локализации? Эти и многие другие вопросы были обсуждены вместе с Евгением Аркадьевичем Илюхиным и Игорем Анатольевичем Золотухиным в ходе мероприятия.

Определение тромбоза атипичной локализации

Согласно обзору[1] 2021 года, атипичной локализацией тромбоза можно считать любую таковую за пределами нижних конечностей.

Классификация тромбоза атипичной локализации

Евгений Аркадьевич предлагает следующую классификацию тромбозов атипичной локализации:

• Вены внутренних органов (спланхнические вены):
  — Воротная вена;
  — Брыжеечные вены;
  — Селезеночная вена;
  — Печеночные вены (синдром Бадда-Киари);
• Почечные вены;
• Церебральные вены:
  — Вены твердой мозговой оболочки;
  — Кортикальные и глубокие мозговые вены;
• Вены таза, гонадные (овариальные, яичниковые) вены;
• Яремные вены;
• Вены верхних конечностей.

Причины тромбоза атипичной локализации [2]:

• Спланхнические вены (СВТ):
  — неспровоцированный тромбоз (до 30%);
  — солидный рак и цирроз печени (50%);
  — миелопролиферативные заболевания;
  — мутация JAK2;
  — тромбофилии;
  — операции на брюшной полости;
  — инфекции брюшной полости.
• Почечные вены:
  — тяжелые воспалительные процессы в почках;
  — опухоли;
  — операции;
  — травмы;
  — инфекции;
  — неспровоцированный тромбоз (до 12%).
• Церебральные вены и синусы головного мозга (ЦВТ):
  — беременность/послеродовый период;
  — прием КОК;
  — тромбофилия;
  — опухоли и инфекции ЦНС;
  — травмы, операции;
  — неспровоцированный тромбоз (до 20%);
• Тромбоз яичниковых (овариальных) вен – серьезное осложнение беременности (до 16%).

Особенности венозных тромбоэмболических событий атипичной локализации (ВТЭО-АЛ)

• доля неспровоцированных ВТЭО-АЛ составляет 12-30%
• проявления ВТЭО-АЛ неспецифичны
• тромбонастороженность поможет выявлять пациентов высокого риска ВТЭО-АЛ и своевременно назначать им АКТ
• УЗИ является первой линией диагностики в зонах доступности, ко второй линии относятся КТ и МРТ (с контрастированием сосудов).

Обследование

Американская коллегия кардиологов в 2017 году предлагала при определенных ВТЭО-АЛ выполнять большое количество различных анализов, среди которых – скрининг на тромбофилию[3].

Европейская организация по борьбе с инсультом (ESO) в 2017 году не рекомендовала проводить скрининг на тромбофилию пациентам с ЦВТ[4].

Лечение

• Тромболизис и другие методы дезобструкции рассматриваются специалистами с учетом вида ВТЭО-АЛ и особенностей конкретного клинического случая.
• Согласно последнему консенсусу международного общества тромбоза и гемостаза от 2020 г.[5], рутинный тромболизис не рекомендуется.
• Роль и применимость методов дезобструкции радикально различна при разных видах ВТЭО-АЛ (верхние конечности/спланхнические вены).
• Базовое лечение – антикоагулянтная терапия (АКТ)[6]

В соответствии с рекомендациями АССР 2012 г., назначение АКТ не было рекомендовано для случайно выявленных тромбозов спланхнических вен (СВТ), однако более поздние исследования показали, что симптоматический и случайно обнаруженный СВТ имеют равный риск рецидива ВТЭО, а значит требуют проведения полноценной АКТ.

• Важно учитывать, что СВТ часто сочетается с экстренной патологией, при этом сначала обеспечивается безопасность АКТ (борьба с перфорацией, перитонитом, кровотечением), а затем выполняется и сама АКТ.

Особенности лечения при церебральном венозном тромбозе: кровоизлияние при остром ЦВТ не является противопоказанием к АКТ, т.к. геморрагическая трансформация венозного инфаркта происходит из-за блокады венозного оттока с повышением венозного давления и разрывом венул.

Тактика лечения рак-ассоциированных тромбозов (САТ): в соответствии с данными метаанализа[7], Апиксабан наиболее эффективен и безопасен при лечении ТГВ у онкопациентов в сравнении с другими ПОАК, что подтверждается результатами систематического обзора[8]. Высокая эффективность и безопасность Апиксабана отмечена в Рекомендациях Американского сообщества клинических онкологов ASCO от 2023 г[9].

Чтобы сравнить ведение пациентов с ВТЭО-АЛ и тактические подходы к обследованию и лечению пациентов с ТГВ, предлагаем к просмотру ранее проведенные мероприятия: Идиопатический тромбоз глубоких вен: как обследовать? Как лечить?, Ошибки диагностики ТГВ: взгляд рентгенолога, Тромбоз глубоких вен у беременных.

Длительность антикоагулянтной терапии

Систематический обзор от 2020 г. предлагает использовать АКТ при остром СВТ в течение 3-6 месяцев, при хроническом СВР длительность терапии подбирается индивидуально, и отдельно выделяют синдром Бадда-Киари, при котором АКТ должна быть бессрочной. АКТ можно использовать дольше или бессрочно при прогрессировании, рецидиве после отмены АКТ или при наличии постоянного фактора риска.

Основные причины неэффективности АКТ[10]:

• Злокачественное новообразование;
• АФС;
• миелопролиферативное заболевание;
• JAK2 V617F (полиморфизм Янус-киназы);
• HIT.

Более подробный анализ внедрения трансдермального лазера в работу Флебологической клиники Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору.
____

[1] Riva N, Ageno W. Direct oral anticoagulants for unusual-site venous thromboembolism. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Jan 28;5(2):265-277. doi: 10.1002/rth2.12480. PMID: 33733025; PMCID: PMC7938617

[2] Rottenstreich A, Da’as N, Kleinstern G, Spectre G, Amsalem H, Kalish Y. Pregnancy and non-pregnancy related ovarian vein thrombosis: clinical course and outcome. Thromb Res. 2016;146:84-8

[3] Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1177-1187. doi: 10.1056/NEJMra1700365. PMID:
28930509

[4] Ferro JM, Bousser MG, Canhão P, Coutinho JM, Crassard I, Dentali F, et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis — endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol. 2017;24(10):1203-13. Doi: 10.1111/ene.13381. Epub 2017 Aug 20. PMID: 28833980

[5] Anticoagulant therapy for splanchnic vein thrombosis: ISTH SC Subcommittee Control of Anticoagulation. Marcello Di Nisio, Emanuele Valeriani , Nicoletta Riva , Sam Schulman, Jan Beyer-Westendorf , Walter Ageno . Affiliations + expand.  PMID: 32619346 DOl: 10.1111/jth.14836

[6] Di Nisio M, Valeriani E, Riva N, Schulman S, Beyer-Westendorf J, Ageno W. Anticoagulant therapy for splanchnic vein thrombosis: ISTH SSC Subcommittee Control of Anticoagulation. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1562-8

[7] Samaranayaye CB, Anderson 1, McCabe C, Zahirs W Upham J, Keir G. Direct oral anticoagulants for cancer-associated venous thromboembolisms: a systematic review and network meta-analysis. Intern Med J. 2022 Feb;52(2):272-281. doi: 10.1111/imj.15049. PMID: 32896977

[8] Wu S, Lv M, Chen J, Jiang S, Chen M, Fang Z, Zeng 2, Qian 1, Xu W, Guan C, Zhang J. Direct oral anticoagulants for venous thromboembolism in cancer patients: a systematic review and network meta-analysis. Support Care Cancer. 2022 Dec;30(12):10407-10420. do: 10.1007/00520-022-07433-4. Epub 2022 Nov 1. PMID: 363183

[9] Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, Bohlke K, Lee AVY, Arcelus JI, Wong SL, Balaban EP, Flowers CR, Gates LE, Kakkar AK, Tempero MA, Gupta S, Lyman GH, Falanga A. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023. Jun 1;41(16):3063-3071. do: 10.1200/CO.23.00294. Epub 2023 Apr 19. PMID: 37075273

[10] Anticoagulation Failure in Venous Thromboembolism: Should We Test for JAK2 V617F or CALR Mutations? The Hematologist (ASH news and reports May-June 2017, Volume 14, Issue 3