Пациент с трофической язвой на приеме у флеболога – как terra incognita. Как залечить язву? Какие манипуляции и процедуры помимо основного местного лечения помогут быстрее зарубцеваться трофическому дефекту? Эти и многие другие вопросы обсудили вместе с Кравцовым Павлом Федоровичем и Петриковым Алексеем Сергеевичем.
Актуальность.
Прогрессирование ХЗВ отмечено у 31,9% пациентов при среднем периоде наблюдения 13,4 года.
- Заболевание класса С2 имеет скорость прогрессирования 22% с развитием венозной язвы голени (С6) за 6 лет.
- Факторы риска: женский пол, увеличение возраста, ожирение, длительное стояние, положительный семейный анамнез, кавказская этническая принадлежность.
Лечение ХЗВ:
- Компрессионное лечение;
- Фармакотерапия;
- Флебосклерозирующее лечение;
- Хирургическое лечение.
1. Компрессионная терапия[1],[2]:
- Рекомендовано использовать компрессионную терапию при любой трофической язве венозной этиологии (КТ является одним из основных методов лечения венозных трофических язв на ногах (ВТЯ), настоятельно рекомендуемых в последних руководствах и консенсусных статьях);
- Рекомендуется использование двухслойного компрессионного трикотажа и многослойных эластичных бандажей с уровнем давления не менее 40 мм. рт. ст. у пациентов с ХЗВ С6 для лечения венозных трофических язв;
- Рекомендуется использование нерастяжимых регулируемых компрессионных систем у пациентов с ХЗВ С6 для лечения венозных трофических язв;
- Компрессионная терапия является основой консервативного лечения ВТЯ, поскольку она эффективна для сжатия вен нижних конечностей и мягких тканей, улучшения венозной гемодинамики и уменьшения последствий венозной гипертензии;
- Компрессионная терапия улучшает заживление ВТЯНК по сравнению с отсутствием компрессии и уменьшает боль;
- Компрессионные чулки более эффективны, чем эластичные бинты, в улучшении нарушенной венозной гемодинамики;
- Чем выше давление, тем выше скорость заживления, что должно быть выгодно для неупругих материалов, оказывающих гораздо более высокое давление, чем упругие материалы;
- Эффективность неэластичных бинтов выше, чем у эластичных материалов.
- Фармакотерапия
- Для фармакологического ускорения заживления венозных трофических язв у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение МОФФ (МНН: очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин) или сулодексида перорально (250 или 500 ЛЕ 2 раза в день) в дополнение к компрессионной терапии;
- Рекомендовано применение местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 в дополнение к компрессионной терапии и системной фармакотерапии для заживления трофических язв;
- Длительная системная фармакотерапия с применением сулодексида и/или МОФФ при ВТЯ на фоне ХЗВ позволяет восстанавливать функциональную целостность эндотелия и микроциркуляции, улучшать гемодинамику, оказывать противоспалительный эффект и существенно ускоряет заживление трофических язв венозной этиологии.
Системная фармакотерапия у пациентов с трофическими язвами проводится в комплексе со стандартной компрессионной, местной терапией и должна способствовать решению комплекса задач[3]:
- Сокращение сроков заживления язвы;
- Уменьшение пощади поверхности язвы;
- Снижение воспалительного ответа;
- Улучшение качества жизни пациентов.
- Склеротерапия[4]:
- Склеротерапия рекомендуется для устранения несостоятельных перфорантных вен, служащих источником рефлюкса, у пациентов с ХЗВ;
- Краткосрочный технический успех (30 дней) в 58%;
- Долгосрочная окклюзия (12 месяцев) — 83%.
- Хирургические вмешательства[5]:
- Необходимо выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления ВТЯ консервативными методами (в отдельных случаях – этапно);
- Раннее устранение поверхностного рефлюкса эндоваскулярными методами сокращает средний срок заживления венозной трофической язвы с 82 (95%Ди, 69-92) дней до 56 (95% ДИ, 49-66) дней и на 40% увеличивает шансы на заживление в течение 24 недель (РКИ EVRA);
- Пациентам с активной ВТЯ нижних конечностей и поверхностной венозной недостаточностью рекомендуется ранняя эндовенозная абляция для ускорения заживления язв;
- Для пациентов с активной венозной язвой нижних конечностей, вызванной поверхностной недостаточностью и недостаточностью перфорантных вен вблизи язвы, можно рассмотреть возможность одновременного лечения как стволового рефлюкса, так и несостоятельности перфорантных вен IIb С.
Дополнительные методы воздействия:
- Физические упражнения и методы воздействия:
- Улучшение общей подвижности (аэробные нагрузки), укрепление мышечно-венозной помпы голени (укрепление икроножных мышц): могут улучшить симптомы ХВН, наблюдается положительное влияние на качество жизни, однако малое число исследований высокого уровня[6];
- Увеличение амплитуды движений в голеностопе (увеличение силы икроножной мышцы на 15-30%): наибольшая польза — у пациентов С2-С4, при С6 — данных недостаточно[7];
- Возвышенное положение конечностей (уменьшение отека)[8];
- Ношение ортопедических стелек (правильное распределение давления на стопу улучшает венозный возврат)
NB! Стельки не заменяют, а дополняют компрессию[9].
- Физиотерапия
- Бальнеотерапия (воздействие, движение в минеральной воде)[10]:
— восстановление работы мышечно-венозной помпы;
— гидростатическое давление уменьшает венозный отек;
— эффективна при СЗ-С4, при С6 — нет данных.
- Массаж нижних конечностей (уменьшение венозного отека)[11]
- Интермиттирующая пневмокомпрессия[12]:
— уменьшение венозного отека;
— уменьшение болевого синдрома;
— нет данных о влиянии на рецидивы язв.
- Электрическая стимуляция мышц голени (увеличение объемной скорости венозного оттока имитация цикла шага)[13].
- Импульсная магнитотерапия (уменьшение болевого синдрома, не ускоряет заживление трофических язв)[14].
- Низкоинтенсивная лазеротерапия[15]:
— уменьшение воспалительного процесса;
— не эффективна в роли монотерапии;
— нет исследований высокого уровня.
NB! Консервативное лечение проводится при любой этиологии трофических язв независимо от проведения оперативного лечения. К нему относятся местная терапия, компрессионная терапия, коррекция образа жизни, дебридмент и другие способы обработки раны.[16] Доказательной базы, подтверждающей эффективность физиотерапии в ускорении заживления ВТЯ, нет.
Система TIME/TIMERS помогает врачам реализовать все шаги для эффективного лечения хронических ран, включая ВТЯНК.
T — НЕЖИЗНЕСПОСОБНАЯ ТКАНЬ, НЕКРОЗ (Санация и очищение раны;
I — ИНФЕКЦИЯ И/ИЛИ ВОСПАЛЕНИЕ (Снижение уровня воспалительных цитокинов, активности протеаз, бактериальной обсеменённости);
M — БАЛАНС ВЛАЖНОСТИ. КОНТРОЛЬ ЭКССУДАТА (Поддержание влажной раневой среды);
E — СТИМУЛЯЦИЯ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ КРАЕВ РАНЫ И ЕЕ КОНТРОЛЬ (Оценка результатов реализации Т.I.М., обеспечение эпителизации);
R — ВОССТАНОВЛЕНИЕ И РЕГЕНЕРАЦИЯ (Поддержание и стимуляция заживления ран);
S — СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ И ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПАЦИЕНТОМ (Качество жизни, мотивация к уходу за собой и обучению).
Местное лечение важный, но не основной компонент лечения[17]:
- Рекомендовано применение местного лечения у пациентов с ХЗВ Сб в дополнение к компрессионной терапии и системной фармакотерапии для заживления трофических язв;
- Не рекомендовано применение современных антисептиков (АГХ: ВОВА, антисептики и дезинфицирующие средства) для местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв (неэффективны в очищении и токсичны);
- Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов;
- Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву;
- Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации;
- Поверх раневого покрытия обязательно следует наложить компрессионный бандаж.
NB! Уход за хроническими ранами должен осуществляться специально обученным персоналом по уходу за ранами, работающими в составе междисциплинарной бригады
Антибиотики и антисептики[18]:
- Колонизация ВТЯ бактериями является обычным явлением и не имеет большого клинического значения, но наличие инфекции может задержать заживление язвы;
- Рутинное использование системных противомикробных препаратов не приносит пользы при ВТЯ;
- Нет данных, подтверждающих эффективность местных антибиотиков;
- Практика взятия рутинных бактериологических мазков из язв голени не рекомендуется;
- Местное лечение йодсодержащими препаратами приводило к заживлению большего числа ВТЯ по сравнению со стандартным лечением через 4-12 недель;
- Серебряные повязки (с признанным противомикробным действием) могут увеличить вероятность заживления ВТЯНК (данные систематического обзора).
Другие методы физиотерапевтического лечения венозных трофических язв, а также более подробный разбор данной темы вы сможете найти в видеозаписи мероприятия. Мы благодарим вас за просмотр. До новых встреч!
___________________
[1] Eureccon Society for Vescular Sugery (ESV3) 2022 Clinical Proctice Goridelines on the Management of Chronic Venpus Disease of the lower Limbs / Eur / Vasc Endovase Surg (2022) 63, 184c267
[2] Masti G, Wiens C, Coggiati A. Black hales in compression theropy: A quest for data. / Vase Surg Venous Lymphot Onord. 2034 Mar; 12(2):101733. del: 10.1016/7jav. 2023.101733.
[3] Савельев В.С., Сосудистая хирургия: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 464 с. — ISBN 978-5-9704-3441-3
[4] A systematic review of the outcomes of percutaneous treatment modalities for pathologic saphenous and perforating veins. PMO: 35364302 DOI: 10.1016//wv.2022.03.005
[5] Europnen Society for Vancelor Surgery (ESV5) 2022 Clinical Proctice Guidefines on the Management of Chronic Venous Daceue of the Loser Limbs / Eur / Vosc Endovose Surg (2022) 63, 184c267
[6] Physical exercise for the treatment of non-ulcerated chronic venous insufficiency. PMO: 27914110 PMCID: PM06463841 DOt: 10.1002/16651858 CD010637 pub2
[7] The impact of exercise training on calf pump function, muscle strength, ankle range of motion and nears teletcu thanty or are in patients with chronic venous insumciency at aerent stages of seventy: a systemauc review
[8] Dix FP, Reilly B, David MC, Simon D, Dowding E, Ivers I, et al. Effect of leg elevation on healing, venous velocity and ambulatory venous pressure in venous ulceration. Phlebology 2005; 20:87e94
[9] Rehabilitation of patients with venous diseases of the lower limbs: State of the art PMID: 29361892 DOi: 10.1177/0268355518754463
[10] Balneohydrotherapy in the treatment of chronic venous insufficiency Sisèle Briancon 1, Alain Francon 1, Fatma B Erol 2, Jean M Mollard 3. PMID: 2514/013 Dot: 10.1024/0301-1526/a000374
[11] Leg ulcers: assessment of response to certain topical medicaments AG FERGUSSON, JC LOGAN PMID: 13698904 PMCID: PMC1953573 DOl: 10.1136/bmj.1.5229.871
[12] Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. PMID: 24820100 PMCID: PMC10788769 DOl: 10.1002/14651858.CD001899.pub4
[13] Electrical muscle stimulation with Veinoplus device in the treatment of venous ulcers VY Bogachev, V N Lobanov, O V Golovanova, A N Kuznetsov, P V Yershov PMID: 2571940
[14] A randomized controlled trial of electromagnetic therapy in the primary care management of venous leg ulceration. PMIO: 8671131 DOI 10.1093/fampra/13.3.236
[15] Low level laser: does it influence wound healing in venous leg ulcers? A randomized, placebo-controlled, double-blind study D Kopera, R Kokol, C Berger, J Hoas PMID: 15949018 DOt: 10.11117.1365-2133 2005 06586.x
[16] Савельев В.С., Сосудистая хирургия: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко, — М.:ГЭОТАР-Модиа, 2015, — 464 c. — ISBN 978-5-9704-3441-3
[17] Рекомендации ассоциации флебологов России. Хронические заболевания вен. 2024
[18] European Society for Vascular Surgery (ESV5) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lewer Limes / Eur / Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184e 267
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
