А каковы нетермальные нетумесцентные методы в реальной практике?

А каковы нетермальные нетумесцентные методы в реальной практике?
Маркин Сергей Михайлович
Автор, создатель и ведущий спикер ресурса "Актуальная флебология"
Кандидат медицинских наук
Место работы: Клиническая больница РАН
Должность: Врач хирург-флеболог, руководитель Центра Флебологии клинической больницы РАН

Уважаемые коллеги, а сегодня, в очередной раз, мы поговорим с Маркиным Сергей Михайловичем про НТНТ. В этот раз постараемся коснуться чисто практических моментов данных методик. И уже по традиции, вы можете задать все интересующие вопросы, воспользовавшись формой ниже. Мы обязательно передадим их Сергей Михайловичу и предоставим ответы позже.

С.В.: Часто ли задают «неудобные» вопросы про механохимию, когда правду не хочется рассказывать? Конфликт интересов сильно влияет на принятие решения, только честно?

Сразу скажу, что конфликт интересов в интервью и предстоящем мероприятии отсутствует. Про принятие решения – это вообще в стороне от всех конфликтов. А иначе, как потом пациенту в глаза смотреть? Неудобные вопросы – вообще «кредо» механохимии: регистрация, качественные клинические исследования – это постоянно всплывающие вопросы в отношении данных методик. Сейчас чаще спрашивают про осложнения и нежелательные явления. У нас открытая площадка, а значит каждый неудобный вопрос должен получить конкретный ответ, ведь именно это влияет на нашу работу.

С.С.: Вы делали операции офф-лейбл?  Что сейчас доступно из разрешенного и запрещенного?

Делал, но это было связано со сложностями регистрации в РФ. К счастью, все пациенты довольны и офф-лейбл прошёл без «хвостов». Из разрешенного НТНТ — механохимия (Flebogrif) и клей (Venaseal). Это делаем в клинике в рутинной практике. Из потенциально доступного – клей из России (здесь лучше Алексея Надвикова вопросами озадачить). Клей из Турции делали. У них, кстати, есть попытки захода на рынок РФ, но не знаю, как работа будет построена, ведь после 24.02.22 г с ними не общались. Механохимию (Clarivein) делали, удовольствия не получил. Купить его в РФ сейчас фактически невозможно, да и нужно ли?

С.В.: Какое количество стволовых вен можно обработать за одну процедуру с помощью клеевой облитерации и механохимии (согласно инструкции производителя и личному опыту)?

При клеевой облитерации ситуация несколько проще — по факту, клея достаточно для 3 среднестастических стволов. Подчеркну, что это в рамках одного оперативного вмешательства. С механохимией несколько сложнее, ведь много пены не используешь. Скажу от себя – 1-2 ствола, но Вы можете посчитать: 1 см3 пены на 5 см вены. А дальше ориентируйтесь на максимальный объем, используемый в Вашей практике. Знаю, что и 15 и 20 см3 используют индийские и ряд российских специалистов.

С.С.: Опишите идеального пациента для НТНТ (клеевая облитерация и механохимия).

Идеальный пациент – он хочет именно этот вид вмешательства и имеет идеальную анатомию: некрупную прямую субфасциальную вену 5-8 мм. Важно, что НТНТ только пробивает себе дорогу. Это как лазер 2000-х — пройдет время, появятся наработки, возможно, методы тоже усовершенствуют.

С.В.: Как поступаем с притоками при НТНТ? Убираем одномоментно или отсрочено?

Все над этим бьются. Когда методы только пришли, после закрытия ствола пытались делать склеротерапию, минифлебэктомию. Сейчас я настойчиво советую делать «ничего» с притоками, ведь через 2-3 месяца треть случаев разрешится без какого-либо одномоментного вмешательства.

С.С.: Вы чётко следуете протоколу проведения НТНТ методик, или с опытом позволяете себе немного его доработать и поменять?

На этапе освоения мы делали все строго по инструкции и всех к этому же призываем. Сейчас есть несколько тонкостей. Мы стали ближе подходить к устью, чтобы получить вменяемую культю, при механохимии вводим несколько больше пены на заполнение катетера, компрессируем соустье датчиком при проведении, дважды обрабатываем ствол для надежности. В общем, это уже наша МОСА и мы хотим добиться лучших результатов.

С.В.: Сталкивались ли Вы с тромбозом после механохимии или клеевой облитерации? Как объяснялись с пациентом?

О да! Тот, кто оперирует, всегда сталкивается с осложнениями, а если операций много – точно встретитесь. У нас были тромбозы на фоне НТНТ — тромбоз суральных синусов на фоне МОСА — бессимптомный (не лечили). Было пролабирования клея при облитерации перфорантных вен — тоже без симптомов. Проксимальных тромбозов – не было, Бог миловал. Пациент информирован, общение стандартное.

С.С.: Часто пишут, что флебитов после НТНТ гораздо больше, чем при лазере. Наговаривают?

Флебитов больше — не наговаривают. Опишу частоту средними 15%. Важно, что они несколько нежнее, требуют немного другой, менее агрессивной что ли терапии. При клеевой облитерации есть флебитоподобные реакции – это не совсем флебиты.

С.В.: Правда, что клей иногда приходится буквально выскребать из мягких тканей? Страшилки или реальная практика?

В реальной практике сталкивался с гранулеммами, но это — редкость. Здесь сделаю акцент на правильном выполнении операции. А вот картинку Францишека Жерновицкого вижу регулярно. В том клиническом случае клей буквально «выскребался», извлекался фрагментами…прямо «Маделунг» какой-то. Нужно сказать, что его случай не получил должного анализа, поэтому не смогу прокомментировать, что пошло не так и почему так произошло.

С.С.: Как часто возникает реканализация после НТНТ методик? Всегда ли её нужно убирать, и если — да, то как (ЭХО-склеро, лазер, флебэктомия, повторно НТНТ)?

Реканализация при механохимической облитерации достигает 10% через 12 месяцев, при клеевой облитерации — сопоставима с лазером. Важно, что многие парциальные реканализации, когда часть ствола «размывается» — бессимптомные, не стоит оперировать УЗ-картинки. Нет жалоб, нет варикозных вен – не делайте, пожалуйста, ничего. Если же идет очевидное прогрессирование венозной недостаточности или есть вариксы – делайте склеротреапию или лазер. Доступно все — мы проверяли.

С.В.: Ваша самая большая по диаметру вена, закрытая с помощью НТНТ методов (клеевая облитерация, механохимия). Как всё прошло и были ли какие-нибудь особенности проведения процедуры?

Здесь я вынужден ограничиться размером в 12 мм, для меня это предел для НТНТ. Есть это число и в HandBook, есть оно и в инструкции к Флебогрифу, правда, как повод к дополнительной обработке ствола. Важно понимать, что методы только начинают свой путь в России, так что не стоит наживать и себе и пациенту проблем. В литературе есть данные о 23 мм. Коллеги из Индии описывают МОСА при 30 мм, нужно ли – Ваше решение и Ваша ответственность.

С.В., С.С. : Сергей Михайлович, наши обсуждения НТНТ методик становятся все более острыми интересными. Больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть  в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.

Задайте свой вопрос

Подписаться
Уведомить о

0 вопросов
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Рекомендуем врачам

Рекомендуем пациентам

Что еще вам может быть интересно

0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x
Поддержите нас