Дорогие друзья, а в сегодняшнем выпуске «АФ: первые лица» мы, в очередной раз, приветствуем Илюхина Евгения Аркадьевича, который, как всегда, очень скрупулезно и ответственно ответил на вопросы, которые в этот раз касались особенностей и сложностей назначения антикоагулянтных препаратов при ковиде. Так что, уважаемы коллеги, читаем интервью и задаем вопросы Евгений Аркадьевичу, воспользовавшись формой ниже. Он их все получит, а мы предоставим ответы позже.
С.М.: Евгений Аркадьевич, на Ваш взгляд, роль и значимость флеболога во время пандемии увеличились?
Увеличилась роль флеболога как психотерапевта. На хронических заболеваниях вен ковид никак не отразился, точнее, во многих клиниках уменьшилось количество обращений для получения плановой помощи по варикозу – людям не до этого. Тромбозы? Реальное увеличение частоты тромбозов мы видим в первую очередь у пациентов с тяжелым или критическим течением ковид-инфекции и их лечение увеличивает нагрузку не столько на флебологов, сколько на тех, кто работает в красных зонах. При легком и среднетяжелом течении, и лечении в амбулаторных условиях существенного прироста тромботических осложнений не наблюдается, так что с этой стороны нагрузка на флеболога тоже не сильно возрастает. Чего же стало реально больше у флеболога? Если не брать посттромботические проблемы – это пациентов со страхом тромбозов. «Доктор, проверьте на узи – нет ли у меня тромбов» — такую фразу сейчас слышишь по несколько раз на день. Убеждать пациента, что это не очень нужно и не очень правильно – бессмысленно.Приходится входить в роль психотерапевта и диагностический инструментарий использовать для коррекции психологических проблем.
С.В.: Наверняка Вы сталкивались с обращениями за «вторым мнением» по поводу антикоагулянтной терапии при коронавирусе. Как оцените уровень компетенции сообщества в этом вопросе?
Да, это весьма частый «запрос» со стороны пациента. Оценить уровень компетенций сообщества я не могу – для этого нужно собирать и анализировать статистику. Но что очевидно – несмотря на наличие весьма приличных, четко прописанных и даже оформленных в виде инфографики рекомендаций по тромбопрофилактике при ковиде от МЗ РФ (входят в обновляемые методические рекомендаций по терапии ковида) – некоторые назначения наших коллег говорят только об их безудержной фантазии. Иногда, при рассмотрении профилактических и лечебных схем испытываешь искреннее изумление. Откуда берутся такие фантастические схемы и назначения – понять невозможно. Это какое-то иррациональное явление. Поэтому, просто скажу: — «Коллеги, даже при уверенности в своих компетенциях – сверяйтесь с актуальными рекомендациями». Рекомендации создаются именно для этого – обеспечить необходимый стандарт эффективной профилактики или терапии и защитить пациента от наших личных мнений и заблуждений.
С.М.: Насколько, на Ваш взгляд, удобны для практики текущие Временные рекомендации по профилактике и лечению коронавирусной инфекции?
Сами они может и не очень удобны, несколько «тяжеловесны», местами избыточны и противоречивы, но у них есть вполне удобный сокращенный вариант в формате инфографики. Мне нравится.
С.В.: Антикоагуляция перед прививкой от коронавируса – имеется ли ситуация, которая заставит Вас назначить подобное?
Нет. Ни в каких ситуациях антикоагулянты при вакцинации не нужны.
С.М.: Какова минимальная продолжительность антикоагулянтной профилактики после стационарного лечения?
Нет минимальной продолжительности. Есть максимальная. То есть, рутинно тромбопрофилактика после стационара не нужна. При выписке, профилактический прием антикоагулянтов прекращается. Нужна антикоагуляция после стационара отдельным пациентам, у которых особенно высок риск развития тромботических осложнений. Таким пациентам тромбопрофилактика в разных источниках рекомендуется до 45 дней. В последнем обновлении рекомендаций минздрава от февраля 2022 г в одном месте прописан срок до 30 дней, в другом звучит более расплывчато – до 30 – 45 дней. Там же предлагается шкала IMPROVE VTE для выделения тех, кому нужна продленная антикоагулянтная профилактика. Это простая балльная шкала, 2 балла и больше – даем антикоагулянты, меньше – не даем. И факторы для балльной оценки там немногочисленные и важные,например, личный тромботический анамнез. Но есть одна сложность. В тексте рекомендаций еще прописано то, что для продленной тромбопрофилактики мало выявить повышенный риск тромбозов, нужно убедиться в отсутствии повышенного риска кровотечений, а некоторый факторы риска тромбозов указаны как действующие только «в совокупности» и это сильно все усложняет, и затрудняет применение на практике. Итак, минимального срока нет, есть ограничения по максимальному сроку и по тому, кому вообще это нужно.
С.В.: Если в стационаре кололи профилактически НМГ, амбулаторно можно переходить на ПОАК?
С точки зрения клинической эффективности – можно. Но тут есть определенная коллизия. В инструкциях к ПОАК нет такого показания, и такое применение ПОАК формально – «off lable», а значит, в определенных ситуациях, потенциально уголовно наказуемо. При этом в методичке минздава прямо предлагается после стационара использовать или НМГ, или ПОАК. Хотелось бы, чтобы ведомства как-то между собой договорились и вывели клиницистов из-под удара при необходимости назначения препарата «off lable» в ситуациях, когда такое применение де-факто одобрено минздравом.
С.М.: Существуют ли наиболее исследованные антикоагулянты при коронавирусе?
Да все они достаточно исследованы. Ковид не уменьшил и не увеличил те различия между ними, которые были известны раньше. У меня есть конфликт интересов по апиксабану, но это не отменяет факта, что по нему есть интересные данные о применении даже у тяжелых пациентов с ковидом в стационаре и ОРИТ, факта, что для апиксабана показано отсутствие негативного влияния дексаметазона и т.п. Я понимаю, что «стратегически» все ПОАК примерно равны по эффективности, но эти и другие небольшие дополнительные факторы являются для меня решающими в выборе ПОАК.
С.В.: Что важнее в профилактике тромбоза при коронавирусе – компрессионный трикотаж или антикоагулянт?
Ну конечно антикоагулянт. Тут не должно быть никаких сомнений и «вторых мнений». Если мы считаем, что данный пациент в риске ВТЭО – нужно назначить антикоагулянт. Это обеспечит максимально возможную защиту. И добавление компрессии эту защиту не усилит.
С.М.: Постковидный синдром, на Ваш взгляд — это реальность? Разновидность психосоматики на фоне общей паники?
Я думаю, что роль психосоматики вообще в медицине сильно преувеличена, а вот постковидный синдром с различными соматическими нарушениями – реальность. Ведь тяжелый ковид – это тяжелое системное воспаление с нарушением разных физиологических процессов на разных уровнях и в разных органах. Вполне естественно, что иногда требуется значительное время, чтобы эти процессы в организме нормализовались.
С.В.: Большинство симптомов, с которыми пациенты обращаются — абсолютно неспецифичны. Они точно связаны с перенсенным ковидом и их надо лечить, или это очередное пролабирование фармкомпаний, которые умело пользуются общей паникой для увеличения прибыли ?
Не очень понял вопрос. Вот пришел пациент с какими-то симптомами, нарушениями. Какая нам в принципе разница, ассоциированы они с ковидом или нет? Ведь сам ковид мы по большому счету не лечим. Лечение синдромальное и симптоматическое. Пациент обратился с проблемой – мы по мере возможностей пытаемся ему помочь. Рассуждения о связи тех или иных проблем здоровья с недавно перенесенным ковидом имеют или академический характер, или психотерапевтический. Обсуждая это с пациентом, проговаривая его страхи, вопросы, выясняя цели, мы можем добиться высокой комплаентности, доверия и результата даже там, где сами понимаем, что используем плацебо.
С.М.: Евгений Аркадьевич, Вы сами переболели ковидом? У вас был постковидный синдром? Как лечили?
Не болел. Вакцинировался и ревакцинировался, постковидный вижу у некоторых друзей и пациентов.
Задайте свой вопрос