Тромбоз глубоких вен, эндоваскулярные методики

Василий Леонидович, Вы очень активно занимаетесь вопросами тромболизиса в Санкт-Петербурге. Именно об этом с вами и хотелось бы немного поговорить.

С.М.: Как давно Вы начали интересоваться вопросами тромболизиса и что Вас на это сподвигло?

Активная тактика в отношении тромбоза меня заинтересовала одновременно с тем, как я впервые, в стенах Военно-медицинской академии, еще будучи курсантом, столкнулся с острым тромбозом глубоких вен в 2003г. Эффект от открытой тромбэктомии из глубоких вен, когда удаляется весьма большой по объему тромб, освобождая пораженную вену для кровотока, оставляет неизгладимое впечатление. Клинически, такие пациенты гораздо быстрее, чем не оперированные, шли на поправку и выписывались из клиники. Однако тромболизис, требующий специальной оснастки и переподготовки в РЭДЛ, мне самостоятельно удалось выполнить аж спустя 12 лет – в 2015г. С тех пор, я «заболел» этой интересной научно-практической областью флебологии.

С.В.: Как обстоят дела с тромболизисом в России, на данный момент?  Возьмем всех пациентов с ТГВ, которым показана и подходит данная процедура (соответствует по всем характеристикам и срокам) за определенный промежуток времени (допустим год, или пол года) на определенной территории (пусть будет Санкт-Петербург). Скольких из них лечат консервативно (НМГ, НФГ, НОАК), а скольких отправляют на тромболизис? Есть-ли какие-нибудь статистические данные по этому вопросу?

Если экстраполировать данные эпидемиологических исследований ТГВ[1—3]  на Санкт-Петербург, то при частоте ТГВ 1-2:1000 в год и численности населения СПб по данным Росстата за 2021 в 5384342 человек, томожно предположить, что число ОТГВ около 53000-106000 случаев в год. Не ошибусь, если скажу, что процент пациентов, получающих только консервативную терапию близок к 100. Выполнение тромболизиса, к сожалению – единичные случаи.

С.М.: Рассмотрим обычную, для многих флебологов ситуацию: пациент с тромбозом глубоких вен приходит на амбулаторный приём. Какие параметры нам нужно учитывать, чтобы понимать, стоит-ли его отправлять на тромболизис? Каковы должна быть давность тромбоза?

Максимальное терапевтическое окно — 21 день. Чем свежее тромбоз, тем эффективнее тромболизис.

При тромбозе каких венозных сегментов показан тромболизис?

Вовлечение подвздошного сегмента

Какова должна быть проксимальная граница тромба?

Не имеет значения. Наверное, правое предсердие.

Как влияет наличие или отсутствие флотации?

Только флотирующий тромоз в нижней полой вене определяет необходимость установки кавафильтра.

Где, в Санкт-Петербурге, проводят  тромболизис?  Куда нам отправлять пациентов и как это лучше, и правильнее организовать (самоходом или по скорой)?

На данный момент я могу организовать лечение в 26 ГБ. Параллельно готовлю базу в Сестрорецкой многопрофильной клинике и конечно же больница РЖД — Сонькин И.Н. (там все налажено). Возможно самоходом. Скорой — маловероятно, так как повезут в дежурный стационар.

Какие источники финансирования данного вмешательства? ОМС, квоты, платная услуга?

На данный момент — платная услуга

Если только за наличный расчет, какова примерная стоимость (или пределы стоимости, в зависимости от объема поражения)? Чтобы знать, на что ориентировать пациента.

Минимальная цена 80 000р, максимальная – около 200000 ( без стентирования )

Из чего складывается стоимость процедуры?

• расходные материалы: катетер для тромболизиса, катетеры и проводники для прохождения тромбированной вены, тромболитический препарат и антикоагулянтны, рентген-контрастное вещество, расходники для перемежающей пневмокомпрессии
• лабораторная диагностика
• палата интенсивной терапии
• зарплата медперсонала

С.В.: Тромболизис, по сути, можно отнести к процедурам экстренной помощи (по жизненным показаниям). Ведь людей с ТГВ рекомендовано госпитализировать стационар. Как Вы думаете, в  чем сложность внедрения данного вмешательства повсеместно, во все больницы работающие по скорой в системе ОМС? Каковы причины?

Я не совсем согласен. Необходимость лечения в стационаре еще не означает необходимость экстренного тромболизиса. Учитывая наличие терапевтического окна аж в 21 день, это скорее срочная процедура.

Недостаточная информированность специалистов, по данному вопросу? Многие просто не знают, что такая процедура существует и по привычке лечат консервативно?

Совершенно верно. Мы с Вами как раз и решаем эту задачу, рассказывая об относительно новых методах активного лечения венозного тромбоза.

Короткие сроки эффективности данной процедуры?

Учитывая недостаточную информированность пациентов, очень большие очереди к специалистам в поликлиниках и нежелание идти в частные клиники, приводит к тому, что пациенты приходят уже тогда, когда процедура будет неэффективна. Нет. Все-таки сроки позволяют пройти все. У нас есть 21 день., хотя, как я уже говорил ранее, свежее тромб- лучше результаты.

Очень дорогое и технически сложное оборудование?

Да. Для проведения процедуры необходимы:

• ангиографическая установка или ,так называемая С-дуга;
• ультразвуковой аппарат не ниже среднего класса, а лучше экспертного класса, так как на фоне отека, глубокие вены плохо доступны для сканирования.

Проблемы с обучением специалистов? Отсутствие соответствующих, сертифицированных курсов по данной проблеме?

Этих курсов попросту нет. Информация черпается из зарубежных обучающих мастер-классов. В рамках специальностей «сердечно-сосудистая хирургия» и «рентге-эндоваскулярные диагностика и лечение» этому разделу уделяется критически недостаточное внимание.

Проблемы с поставками расходных материалов? Или высокая стоимость и очень короткие сроки хранения препаратов для тромболизиса?

Нерешаемых проблем, как говориться, мы не видим. Пожалуй единственным камнем преткновения является отсутствие в РФ Урокиназы. А  применение rtPA (Актилизе или Альтеплаза) требует оформления консилиума на использование препарата off label.

В официальной инструкции к препарату Актилизе, показаниями к применению являются: тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда (в первые 6-12 ч от начала заболевания), тромболитическая терапия ишемического инсульта, в остром периоде (после исключения внутричерепного кровотечения), тромболитическая терапия острой тромбоэмболии (в т.ч. тромбоэмболии легочной артерии). Несмотря на формальное отсутствие в показаниях на территории РФ “тромболитическая терапия тромбоза глубоких вен” в мире этот препарат широко применяется, ввиду значительных преимуществ перед другими тромболитиками.

Во — первых, клиренс альтеплазы уже при первом прохождении через печень составляет более 90%, а период полувыведения в среднем составляет 3 мин 30 сек. Для сравнения, период полувыведения Урокиназы — в четыре раза больше.

Во – вторых, в кровяном русле остается неактивным до тех пор, пока не соединяется с фибрином, к которому имеет высокое сродство, после чего стимулирует переход связанного с фибрином плазминогена в активный плазмин. То есть действует непосредственно на фибриновый сгусток и способствует его растворению. Влияние на компоненты фибринолитической системы крови — незначительное. [52].

Таким образом, короткий период полувыведения имеет большое значение для снижения риска системного тромболизиса и кровотечений, приводящих к прекращению процедуры.

Высокая стоимость и экономическая неэффективность самой процедуры? Может – ли быть такое, что чисто экономически, человек с посттромботической болезнью обходится государству дешевле, чем затраты на тромболизис?

Предлагаю определить значения словосочетания «обходится государству». Насколько я понимаю, реализация лечения пациентов с тромбозом глубоких вен и/или лечение посттромботической болезни происходит в рамках бюджетных программ. Финансовое обеспечение этих программа технически происходит через систему ОМС и квот ВМП.

Положение дел сейчас: Говоря об остром ТГВ в ОМС и в ВМП отсутствует тариф «Катетерный тромболизис глубоких вен», поэтому говорим о консервативном лечении по ОМС. Можно поучить антикоагулянтную, инфузионную, антибактериальную терапию в стационаре. После консервативной терапии пациент нетрудоспособен месяцами и через 2 года, по разным исследованиям,  разовьется посттромботическая болезнь с частотой до 75% пациентов. Так же необходимо уточнить, что около 10 % — это тяжелая ПТБ и инвалиды с незаживающей открытой трофической язвой. Эти пациенты идут опять в ОМС и ВМП, получают перевязки с «фукарцином», инфузионную терапию , традиционное лечение вторичного варикоз и так далее. И то и другое относительно недорого, но на всю жизнь. Это масса пациентов, выпавших из социума, не трудящихся, получающих пенсию по инвалидности, которая является финансовой нагрузкой государства. Финансовая нагрузка по стентированию все равно остается на плечах пациента. Официальных финансовых данных по Росси у меня нет, в качестве ориентира можно воспользоваться статистикой западных стран.

Гипотетическое положение дел: ОМС или ВМП тратит на больного те же 80000-200000 руб, который, в большинстве случаев, возвращается на работу уже через неделю. Через 2 года ПТБ разовьется у 15-45%, что все же на 10-30% меньше чем при консервативной терапии. При этом, частота среднетяжелых и тяжелых форм ПТБ, с развитием трофических язв, так же меньше на 6% р=0,04[4]. Рискну предположить, что и число инвалидов, получающих далее пожизненную пенсию станет меньше, а трудоспособные пациенты, перенесшие ТГВ, внесут свою лепту в экономику страны, что в конечном итоге финансово выгоднее.

С.М.: Эта процедура официально зарегистрирована в России (как и все расходные материалы для неё)?

Все расходные материалы зарегистрированы в РФ, кроме Урокиназы, которую можно заменить на Альтеплазу, через консилиум врачей.

С.В.: Есть-ли удовлетворенность отдаленными результатами?

На мой взгляд, даже 10-30% снижение частоты ПТБ, уже является удовлетворительным результатом. Кроме того, нужно понимать, что задача тромболизиса – помочь пациенту здесь и сейчас. Профилактика ПТБ является многофакторым мероприятием, включающим адекватную антикоагулянтную, компрессионную терапию, комплаенс пациента и т.д. Успешный тромболизис, наверное, лучше оценивать по снижению тромботической нагрузки, которая является субстратом для интралюминального фиброза и вторичной обструкции.

С.М.: Какова частота рецидива и тромбоза ранее лизированных участков?

Опять же, частота ретромбоза зависит от антикоагулянтной терапии. Но для примера — в исследовании ATTRACT, 10 дневная частота ретромбоза после дезобструкции – 2%, 2х летняя – 12%.

С.В.: Многие до сих пор не знают об этой процедуре. Как насчет просветительской работы в данном направлении? Как среди специалистов амбулаторного звена, так и среди пациентов? Есть какие-нибудь идеи на этот счет, или уже реализуемые планы?

К сожалению, идейных вдохновителей не так много, но мы в «тельняшках»! Безусловное накопление научных и практических данных – вопрос времени. Нам необходимо хорошо спланированное исследование, исключающее ошибки проведенных ранее. На данный момент, проведено пилотное исследование, включившее 35 пациентов, по результатам которого мы определили необходимый объем выборки для основного исследования. Единственным препятствием для этого по-прежнему является необходимость пациента самому оплачивать лечение.

Использованная литература

1. Khanbhai M. et al. The early management of DVT in the North West of England: A nation-wide problem? // Thromb. Res. 2015. Vol. 136, № 1. P. 76–86.
2. Hippisley-Cox J., Coupland C. Development and validation of risk prediction algorithm (QThrombosis) to estimate future risk of venous thromboembolism: prospective cohort study. // BMJ. British Medical Journal Publishing Group, 2011. Vol. 343. P. d4656.
3. Oger E. Incidence of Venous Thromboembolism: A Community-based Study in Western France // Thromb. Haemost. 2000. Vol. 83, № 05. P. 657–660.
4. Vedantham S. et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis // N. Engl. J. Med. N Engl J Med, 2017. Vol. 377, № 23. P. 2240–2252.

С.М., С.В.: Мы еще раз выражаем огромную благодарность, Василий Леонидовичу, за такое подробное и очень насыщенное практической информацией интервью. Будем рады Вас видеть  в новых проектах.

Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи!