Посттромботическая болезнь (ПТБ) — это серьезное осложнение после перенесенного тромбоза, с которым, вы сталкиваетесь в своей практике. Диагностика этого состояния требует комплексного подхода, лечение ПТБ также является многоаспектным. Об этой нелегкой теме мы поговорили с нашим экспертом, заведующей отделением сосудистой хирургией ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина» Акуловой Анастасией Андреевной. А у вас, уважаемые коллеги, есть возможность задать интересующие вас вопросы нашему уважаемому спикеру.
М.Е.: Анастасия Андреевна, какой ТГВ закончится ПТБ?
Развитие посттромботической болезни коррелирует с полнотой реканализации пораженных сегментов: подвздошно-бедренного, бедренного-подколенного и соотвественно вен голени. Но стоит подчеркнуть после перенесенного тромбоза на уровне подвздошно-бедренного сегмента обструкция может сохраняться в 70–90% случаев. Конечно многое зависит от вовремя назначенного корректного лечения и диагностики.
С.С.: Какой процент пациентов с ПТБ требует более высокоточного исследования, чем УЗИ?
Зависит от ультразвуковой картины и в каком сегменте перенесенный тромбоз. Ультразвук как вы сами знаете, субъективный метод и операторозависимый. Если вы рассматриваете пациента на оперативное вмешательство, особенно с длительно незаживающими трофическими дефектами, то конечно я обычно рекомендую выполнить МСКТ-флебографию.
М.Е.: Что такое IVUS (ВСУЗИ)? Кому необходимо данное исследование?
В названии кроется определение — внутрисосудистое ультразвуковое исследование, применяется как дополнительный метод исследования при коронарографии, но также зарекомендовал себя как метод при прямой флебографии, позволяющий более точно увидеть просвет вены, а именно тромботические массы, трабекулы, синехии, экстравазальную компрессию и при установке венозного стента точное позиционирование.
С.С.: ВСУЗИ, МСКТ, прямая флебография и МРТ: какой из методов с большей специфичностью и чувствительностью?
Также как МСКТ и МРТ, IVUS точно определяет поперечный диаметр просвета и площадь поверхности глубоких вен. Однако, кроме того, IVUS может выявить едва заметные внутрипросветные изменения и аномалии венозной стенки, которые могут оставаться неясными при использовании других методов визуализации. ВСУЗИ более чувствителен, чем венография, при выявлении поражений глубоких вен, это было показано в исследовании VIDIO. Более подробно расскажу про исследование во вторник, 21 ноября.
М.Е.: Доступность обследования для пациента в Москве и в России в целом? Возможно ли выполнить эти обследования по ОМС?
Такие обследования как УЗИ, КТ и МРТ возможно делать амбулаторно и конечно же по ОМС, но все зависит от поликлиники и врача, который направляет на данные методы исследования. Обычно эндофлебологи знают кому и куда направить на исследование, и какое исследование. В некоторых регионах делают информативнее МРТ, чем КТ. Все зависит от рентгенолога и оборудования.
С.С.: Какой процент пациентов с ПТБ подходит под хирургическое лечение поверхностных вен? А какой под эндофлебологию глубоких?
Как правило тромбоз поверхностных вен возникает на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей и хорошо подается консервативному лечению с последующим оперативным лечением варикозной болезни, зачастую без развития посттромботической болезни. Что касается эндофлебологии, несмотря на то, что несколько исследований предполагают относительную пользу от эндоваскулярного лечения ПТБ, все эти исследования, включая РКИ, сравнивающие стентирование подвздошной вены с медикаментозным лечением, содержат существенные систематические ошибки, преимущественно при отборе пациентов и предвзятости в выборе лечения. Поэтому какой процент пациентов стоит рассматривать на эндоваскулярное лечение рано еще говорить, эндофлебология молодое достаточно направление.
М.Е.: Есть ли возможность у пациента получить лечение ПТБ по квотам?
Зависит от больницы, если рассматривать Москву — ОМС обычно либо КСГ, либо МЭС. Если больница работает по КСГ финансированию, то возможно выполнить оперативное лечение по квоте. Все зависит от выделенных средств для конкретной больницы, как правило источники финансирования лимитированы.
С.С.: Компрессионный трикотаж при ПТБ — необходимая функция? Вы назначаете 2 CCL или выше?
На этот вопрос отвечу коротко, да и да. Если мы обращаемся к рекомендациям ESVS 2022, то цитирую «для уменьшения тяжести у пациентов с посттромботическим синдромом следует рассмотреть возможность ношения компрессионного трикотажа (чулки), оказывающего давление на лодыжку от 20 до 40 мм рт.ст.» Но как сосудистый хирург, всегда обращаю внимание на пульсацию также артерий нижних конечностей, сочетание ПТБ и атеросклероза артерий нижних конечностей тоже имеет право быть.
М.Е.: Таблетки лечат ПТБ?
Конечно есть и будет консервативное лечение посттромботической болезни. Флеботропная терапия направлена на купирование симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН), а также на развитие рецидива тромбоза глубоких вен.
С.С.: Посттромботическая болезнь — это приговор на всю жизнь? В каких случаях мы можем снять этот диагноз?
Продолжая предыдущий вопрос, флеботропная терапия поддерживает состояние венозной системы, купирует симптомы ХВН, но не лечит. После перенесенного тромбоза, воспалительного процесса у пациентов наблюдается снижение эластичности вены и разрушение клапанного аппарата, что приводит к развитию венозного рефлюкса, соответсвенно развитию ХВН. Снять диагноз возможно при отсутствии клинической картины и данных ультразвукового исследования, реканализация вены до 80-90% может наблюдаться от 3 месяцев после назначения антикоагулянтная терапии вплоть до 3-5 лет.
М.Е., С.С.: Анастасия Андреевна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос