Идеальный предоперационный, операционный и послеоперационный периоды у пациента с варикозом.

М.Е.: Евгений Аркадьевич, расскажите особенности подготовки пациента к операции (обязательный перечень анализов, подготовка операционного поля, необходимость фотофиксации «до» и «после») Как это проходит у Вас?

У нас есть обязательный набор анализов для любого пациента, который определен требованием наших анестезиологов. Клинический анализ крови и «базовые» показатели биохимии: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы. Инфекции – гепатиты и сифилис. Ф. 50 не требуем. Пациентам старше 40 – ЭКГ и общее заключение терапевта о состоянии здоровья. Пациент не ест 4 часа до операции, не пьет 2 часа. Рекомендуем с утра в день операции не объедаться. Пациент принимает все свои препараты в обычном режиме. С утра душ. В клинике перед операцией врач делает УЗИ, составляет для себя окончательный план действий, делает разметку для минифлебэктомии, если таковая планируется. Фотофиксация у нас не является обязательным элементом, но врач вправе с согласия пациента ее провести, а наша МИС позволяет прикрепить фото к карте пациента. Поле мы обрабатываем и отграничиваем стандартно, как на открытую операцию. Возможно, это избыточный подход, но нам так спокойнее.

С.С.: Какие пациенты нуждаются в профилактике ВТЭО? Возраст, сопутствующая патология? Или может шкалы Каприни достаточно?

Я считаю, что шкалы Каприни достаточно. Раньше у нас была серьезная проблема в ее применимости к амбулаторным пациентам, проходящим малоинвазивное вмешательство. Согласно рекомендациям АФР 2015 года антикоагулянтная тромбопрофилактика должна назначаться всем пациентам с умеренным риском ВТЭО по Каприни, а это явный перебор. В новых рекомендациях по профилактике и лечению ТГВ, которые выйдут в 3 номере журнала Флебология (уже совсем скоро) эта проблема решена. По ним при умеренном риске для амбулаторных пациентов антикоагуляция не обязательна, рекомендуется рассмотреть ее целесообразность с учетом особенностей конкретного клинического случая. Обязательной фармакопрофилактика ТГВ становится только для пациентов высокого риска. Кстати, в этих рекомендациях прописана необходимость оценки риска ВТЭО именно по шкале Каприни для хирургических пациентов любого профиля.

М.Е.: Препараты для профилактики ВТЭО? Инъекционные или таблетированные? Нужны ли они до ЭВЛК?

В новых рекомендациях ПОАК включены в перечень лекарственных средств, которые можно применять для первичной профилактики ВТЭО после хирургических операций. Однако для этих препаратов такое назначение может быть офф-лэйбл, что представляет определенные риски для врача и лечебного учреждения. При создании рекомендации мы исходили из научных данных по эффективности лекарств, а не из прописи в инструкции, наша задача была дать возможность использовать в послеоперационном периоде современные высокоэффективные и удобные средства. Но решение о применении ПОАК после операции должен принять врач или руководство ЛПУ.

ЭВЛК или не ЭВЛК – не важно. Оценка риск ВТЭО должна быть проведена для любого хирургического вмешательства, и если риск высок – проведена защита пациента.

С.С.: Особенности документального оформления договора ЭВЛК? На какие стандарты следует опираться? И вообще они существуют?

У нас пациент подписывает информированное согласие на вмешательство, информированное согласие на анестезиологическое пособие и договор на оказание платных услуг. Все документы готовили юристы. Информированные согласия подписываются у врача только после его беседы с пациентом. Хирург еще раз (как и на первичной консультации) проговаривает основные моменты и особенности предстоящего вмешательства и послеоперационного периода, возможные побочные эффекты и осложнения. Анестезиолог рассказывает, что, как и зачем будет делать он, какие могут быть варианты развития событий.

М.Е.: Присутствие анестезиолога в операционной — дурной тон? В Вашей операционной только тумесцент ? Или имеет место сочетание с спинальной/внутривенной/ингаляционной анестезией?

Дурной тон? Так кто-то может считать? Присутствие анестезиолога в операционной – это признак заботы о пациенте, это обеспечение максимального уровня его безопасности. У нас анестезиолог присутствует на любом вмешательстве. Это правило. И не пассивно присутствует: он ставит периферический катетер (во время вмешательства идеи инфузия физраствора), сердечный монитор, автоманометр. Все это нужно по многим причинам: защита от непредвиденных реакций (анафилаксия или токсическая реакция на анестезию), коррекция АД и ЧСС при необходимости. А еще это дает возможность маневра – если пациент плохо переносит проведение тумесцента – можно дать седацию и не мучить больного. Спинальной анестезией пользуемся, но очень редко. Кажется, больше года назад делали в последний раз. Все наши анестезиологи при необходимости отлично могут сделать спинальную анестезию с избирательным блоком на одну ногу. Внутривенной или ингаляционной анестезией не пользуемся. Иногда пациенты просят сделать седацию изначально – нет проблем, мы всегда идем навстречу в таких ситуациях. И так как анестезиолог есть всегда – его помощь всегда включается в стоимость операции. То есть, пациенту не нужно выбирать: подешевле, но с меньшим комфортом и безопасностью, или подороже, но с этими опциями. Безопасность и комфорт – это ключевые составляющие планового хир. вмешательства.

С.С.: В чем заключаются комфортабельные условия при процедуре ЭВЛК  у Вас? (открытый диалог с пациентом,? просмотр ТВ? или полное молчание, чтобы не отвлекать доктора?)

Телевизор пробовали – как-то не пошло. Я музыку включаю всегда. Анестезиологи обычно инициируют и поддерживают беседу с пациентом на разные темы – это помогает ему расслабиться и отвлечься.

М.Е.: Послеоперационный период Вашего пациента. Какой он? Как часто Вы встречаетесь с пациентом после ЭВЛК? Нужны ли эти осмотры?

У меня обязательный осмотр на следующий день, а последующие визиты не регламентированы. Если пациент издалека – мы можем договориться следующей встрече через полгода или год. Я стараюсь убедить пациента, что важно в принципе осуществить такой контроль и, при необходимости, провести коррекцию (обычно с помощью склеротерапии). А вот осмотр на следующий день практически обязателен. Во первых, я должен убедиться, что достигнут технический результат (целевые вены запаяны/заклеены), во вторых, снять бандаж и поменять наклейки. Bs бандажируем зоны минифлебэктомии и склерооблитерации притоков сафенных вен, обычно это голени, бандаж кладем поверх «бумажных» пластырей типа Курапора. А после снятия бандажа меняем загрязненный кровью бумажный пластырь на свежий влагостойкий (типа Курапор транспарент), чтобы пациент мог начать полноценно мыться. Компрессионный трикотаж не назначаем, если нет исходной ХВН и если нет явного послеоперационного отека.

Если пациента из нашего региона я предпочитаю после первого осмотра последующие провести на сроке 1-3 мес, 6 мес, 12 мес. Эти осмотры нужны для проведения при необходимости коррекции – где-то коагулу убрать, где-то подклеить что-то.

С.С.: .Ваше отношение к венотоникам до и после выполнения вмешательства. Действительно ли они важны для ЛЕЧЕНИЯ? Зачем лишение финансовые траты пациента? Ваше мнение.

Я информирую пациента, что такие-то средства несколько уменьшают выраженность кровоподтеков и дискомфортных ощущений после операции и предупреждаю, что эти эффекты можно получить только если начать принимать препараты заранее, недели за 2 до операции, при этом, конечно, такие препараты совершенно не влияют на результат операции. То есть и без них можно прекрасно обойтись. А пациент на основе этой информации принимает решение – покупать и принимать ему флеботропы, или нет. На счет финансов – не нужно считать чужие деньги. Мы должны дать полную информацию: возможная польза, особенности приема и т.п., а пациент сам решит, стоит оно того, или нет.

М.Е.: Компрессионный трикотаж — обязательная опция ? Или бывают исключения?

Уже написал выше, мы не назначаем трикотаж только потому, что проводим операцию. Опять же, информируем пациента, что трикотаж может уменьшить неприятные ощущения после операции, но он не влияет на результат вмешательства. Уменьшение неприятных ощущений – это единственный положительный продленной компрессии после амбулаторных операций.  Я при этом отмечаю, что если будет явный дискомфорт, отеки  — трикотаж всегда можно купить по факту. И делать это приходится редко.

С.С.: .Объем вмешательства и запущенность случая ВБВНК, влияет на тактику послеоперационного ведения пациентов?

А что такое тактика послеоперационного ведения? Про тромбопрофилактику мы поговорили, она от «запущенности» варикоза не зависит. «Запущенность», наверное, может повлиять только на кратность контрольных осмотров, в случае если значительная часть варикозных вен устраняется склерооблитерацией. Тогда может потребоваться больше встреч и коррекций.

М.Е.: .Ваши действия с «трудным эмоциональным» пациентом во время ЭВЛК (синдром «белого халата»,страх крови и инъекций).Как вы справляетесь в данной ситуации?

Седация.

С.С.: .Рецидив и паникующий, агрессивный пациент. Как бороться? как успокоить? что сделать?

Не очень понял вопрос. Пациент агрессивен из-за рецидива варикоза? Не помню такого в своей практике. Если такая ситуация случилась – что-то не так в основах работы с пациентом. Если мы работаем с пациентом не в патерналистской модели, а сотрудничаем, если мы исходно уделяем достаточно времени на разъяснения особенностей болезни и лечения – он не будет агрессивен. Он участник процесса, при рецидиве он будет искать у нас помощи, а не сатисфакции.

М.Е., С.С.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.