Осложнения во флебологии — причины возникновения и методы лечения.

С.В.: Вадим Юрьевич, скажите, что мы относим к нежелательным явлениям, а что к осложнениям лечения во флебологии? На чём основан этот принцип разделения?

На мой взгляд, термин «нежелательные побочные явления» призван заменить более грозный, юридически опасный для врача и неприятный для пациента термин «осложнения».

С.С.: Какое из осложнений Вы считаете самым грозным и почему?

Это зависит от конкретной ситуации. Например, если к Вам обратился пациент с целью устранения одного косметического дефекта, а в результате лечения он получил другой стойкий косметический дефект, то это можно расценить, как грозное осложнение по его последствиям для врача (юридическое преследование) и для пациента (психологическая травма). Если речь идет о лечении варикозной болезни, то здесь может быть и легочная эмболия, и повреждение крупных артерий и нервов и т.д. То есть «грозность» осложнения должная быть определена с учетом конкретной ситуации.

С.В.: Скажите, есть осложнения/нежелательные явления, появление которых никак не зависит от врача/пациента?

Как правило, во всех случаях можно обнаружить дефекты техники выполнения, постпроцедурного ведения, недостаточный сбор анамнеза и т.д. К стохастческим, в теории, можно отнести ситуацию, когда после процедуры пациент заболел ковидом или попал в аварию, что привело к осложнению в зоне предыдущего вмешательства.

С.С.: Каковы причины возникновения мэттинга после склеротерапии и минифлебэктомии?

Любая травма сопровождается воспалением, любое воспаление сопровождается неоангиогенезом. Неоангиогенез может привести к устойчивому мэттингу.

• Как можем этого избежать?

Профилактировать и контролировать постпроцедурное воспаление.

• Какова наша тактика при уже возникшем мэттинге?

Пауза на 2-3 месяца. Если положительной динамики нет, то склеротерапия низкими концентрациями склерозанта, или чрескожный лазер.

• Мэттинг возникает при CLaCS?

Возникает. Но поскольку используется низкоконцентрированный склерозант или гипертонический раствор глюкозы, то реже, чем при классической склеротерапии.

С.В.: Гиперпигментация после склеротерапии и ЭВЛК эпифасциальных участков варикозно-измененных вен:

• Каков механизм возникновения ?

Во всех случаях это гемосидериновая (посттравматическая гиперпигментация)

• Выраженность гиперпигментации как-то зависит от техники проведения процедуры, или является особенностью пациента?

Это и техника вмешательства и особенности пациента.

• Как мы можем этого избежать?

1. Тщательный сбор анамнеза, включая фармакологический, на предмет факторов риска развития осложнений;
2. Оценка результатов предыдущих хирургических вмешательств;
3. При высоких рисках, для склеротерапии возможна пробная процедура с разными препаратами и их концентрациями;
4. Для ЭВЛК – тугая тумесцентная анестезия с добавлением в раствор глюкокртикоидов;
5. Пролонгированная компрессия.

• Существуют эффективные способы борьбы с уже возникшей гиперпигментацией?

Кератолитики,  IPL, криотерапия, феноловый пиллинг.

С.С.: Некрозы при микросклеротерапии:

• Есть ли зависимость от скорости введения препарата, его концентрации, формы (пена или жидкий) или места введения?

Есть. Емкость телеангиэктаза небольшая. При форсированном введении или введении пены-сосуд разрывается с экстравазацией препарата. А это риск некроза. Плюс обсуждается возможность заброса склерозанта  (при форсированном введении) в артериальный сегмент с развитием ишемического некроза.

• Можете перечислить основные принципы проведения микросклеротерапии, которые помогут этого избежать?

1. Адекватная официальная концентрация препарата;
2. Медленное введение в небольших количествах;
3. Строго внутрисосудистое введение;
4. Смена иголок через 3-5 инъекций;
5. Отказ от пенных форм;
6. 3-х компонентный 2 кубовый шприц;
7. Компрессия, как минимум на 2-3 дней;
8. Местные средства для контроля воспаления и рассасывания синяков;
9. Динамический контроль (можно дистанционно);
10. Первая половина менструального цикла у фертильных женщин.

С.В.: Может ли плохая комплаэнтность пациента быть причиной инфекционных осложнений, или это всегда ятрогения?

Может, в случае нарушения гигиенического режима, а также выполнения процедур, сопровождающихся возможной бактериемией (зубы, гаймаровы пазухи, внутриматочные вмешательства и т.д.).

С.С.: Когда стоит назначить антибиотикопрофилактику?

При клинике системной воспалительной реакции.

С.В.: Фрагментации световода:

• Самые частые причины — реюз, или производственный брак?

Реюз на первом месте, производственный брак на втором. Есть еще проблема ятрогенного повреждения световода при его проведении и неаккуратной манипуляции иглой во время тумесцентной анестезии.

• Есть какая-нибудь статистика по этому вопросу?

У нас на 1000 операций со светодами Biolitec. За это время было: 2 отрыва головки световода, 5 световодов с заводским дефектом в оплетке (может их было и больше, но мы поменяли всю партию-100 световодов).

• Какими могут быть последствия для пациента и врача?

Для пациента- дополнительной операцией по извлечению части световода. Для врача- стрессом и юридическим преследованием. В журнале Флебология (рус.) описано случайное обнаружения куска световода в легочном русле через 2 года после операции. Итог- юридическое преследование врача.

• Что делать с оставшимся в вене фрагментом?

Лучше извлечь сразу, либо позже. Хуже будет, если кто-то из другой клиники обнаружит его.

С.С.: ЭТИТ:

• Мы знаем конкретные причины возникновения ЭТИТ?

На счет ЭТИТ много гипотез. Есть гипотеза о воронкообразном устье, есть гипотеза о недостаточной мощности лазерного термического воздействия, есть гипотеза о плохом тумесценте, есть и др. Но все это гипотезы, нуждающиеся в проверке.

• Как часто ЭТИТ приводит к ТЭЛА?

В литературе нет информации о фрагментации термоиндуцированных тромбов с клинически значимой ТЭЛА. Но это не значит, что нет асимптомных форм.

• Каковы показания к кроссэктомии с тромбэктомией при ЭТИТ?

У этой категории пациентов кроссэктомия-крайне неблагодарная процедура. Мне пришлось оперировать 3 пациентов после ЭВЛК. Все в инфильтрате и рубцах. Операция крайне травматична для лимфатических коллекторов. Мне кажется, что нужно обходиться консервативными мероприятиями.

С.В.: Нецелевые окклюзии при склеротерапии:

• Как этого избежать?

Выверенный объем склерозанта, адекватная компрессия, УЗ контроль при необходимости.

• Каковы принципы лечения нецелевой окклюзии поверхностных вен/суральных синусов?

Нецелевая окклюзия глубоких вен (а суральные вены-это глубокие вены) по сути своей является острым венозным тромбозом. Лечение, соответствующее. Склеротерапия при этом противопоказана.

С.С.: Неврологические осложнения:

• Самые частые причины возникновения?

Чаще всего они возникают при пенной склеротерапии. Причниами, чаще всего являются: большой объем склерозанта, процедура у пациентов из группы риска (мигрени, патентное овальное окно). При ЭВЛК мы их не встречали. Описаны случаи при комбинации ЭВЛК с микропеной.

• Как их избежать? Есть мнение, что при ЭВЛК не стоит пунктироваться ниже ср/3 голени – такое правило работает?

По правилам, пункция целевой вены выполняется в точке дистальной границы рефлюкса. Граница ср/3 голени, это скорее место где к стволам БПВ и МПВ тесно прилегают одноименные кожные нервы. Есть риск их термического повреждения.

• Можем с ними бороться сами, или лучше отправить к неврологу?

Эти осложнения  (мигрень, амавроз, скотомы) носят временный характер и обычно проходят в течение нескольких часов. У нас был один случай, когда выпадение полей зрения держалось более суток. Причиной было не наше вмешательство, а отслойка сетчатки в результате резких колебаний внутриглазного давления.

С.В.: Гиперпигментация в местах проколов от МФЭ:

• Их появление – результат излишней травматизации, или особенности кожи пациента?

И то и то. Зависит и от типа кожи, и от направления прокола, и от величины прокола, и от техники препаровки вены, наличия гематомы в зоне удаления вены. Факторов много.

• Существует зависимость от типа используемых крючков?

Трудно сказать. Я работаю крючками Варади и Эша. Реже — Рамеле и Мюллера. На мой взгляд, типичная ошибка — это вытягивание вены параллельно коже (растягивается отверстие), а также попытка удалить через редкие проколы, как можно больший по длине фрагмент вены.

• Есть связь с несоответствием размера вены размеру прокола, через который мы её достаём?

Есть. Вена должна проходить через разрез без сопротивления. В принципе, кожу можно надсечь как 11 скальпелем, так и режущей каймой иглы.

• Как с этим бороться и стоит ли?

Измочаленные края прокола видно уже к концу операции. В этом случае целесообразно не только сопоставлять их стрипами/атравматическим швом, но и использовать препараты типа контрактубекс. Так же стоит пролонгировать период компрессии.

С.С.: Из-за чего возникает втяжение кожи в проекции ЭВЛК эпифасциальных сегментов?

Плохая тумесценция. Целевую эпифасциальную вену нужно максимально отдавить от кожи. Если втяжение возникло, то тут несколько путей решения: время, физиотерапия типа электрофореза с лидазой, хирургическая мобилизация под местной анестезией.

С.В.: Можете поделиться самыми страшными осложнениями в вашей практике?

Втяжение одно было, был один ожог кожи при РЧА, было несколько ожогов при ЧЛК, был классический синдром Николау при склеротерапии. Даже было одно иссечение бедренной вены при кроссэктомии. Ну, а мэттинг, гиперпигментация и флебиты — как у всех со среднестатистической частотой. На мой взгляд, одной из важнейших проблем современной флебологии является неспособность и нежелание многих специалистов устранять свои осложнения и трезво анализировать их причины.

С.В.,С.С.: Вадим Юрьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть  в новых проектах.  Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.