Оставить, отменить или заменить?

С.В.: Евгений Аркадьевич, какие есть риски у мост-терапии?

Чтобы ответить на этот вопрос нужно сначала задаться вопросом: что такое мост-терапия и для чего она применяется? (с вашего позволения, дальше буду писать просто «мост»).

Я встречал мнение, что мост нужен для защиты от любого тромботического события, в том числе от рецидива венозного тромбоза, а это не так. Сама суть моста в том, что на определенное время мы заменяем антикоагулянт с длительным действием (полувыведением) на антикоагулянт короткого действия (периода полувыведения). Это позволяет до минимума сократить время полной отмены защиты от тромбозов (полной отмены антикоагулянта) при проведении вмешательства. Так как для моста препарат используется  быстровыводящийся, мы его можем отменить поближе к вмешательству и быстро вернуть защиту после него. А теперь смотрите: среди антикоагулянтов у АВК самый большой период полувыведения, это долгоиграющие препараты, долго «остывают» и долго «нагреваются», их иногда нужно заменить для сокращения беззащитного периода. А у ПОАК и гепаринов примерно одинаковая фармакокинетика, то есть нет смысла делать мост для ПОАК. Тут решение — или не прерывать, или прервать на время вмешательства.

Так вот, как мы сегодня лечим ВТЭО? Стандарт – ПОАК. Для них мост не рассматривается.

Когда мы применяем АВК (варфарин)? В большинстве случаев, это фибрилляция предсердий и протезы клапанов сердца. Мост призван защитить от артериальной тромбоэмболии, в первую очередь от инсульта. При проведении моста риск несет не он, а возможная ситуация недостаточной антикоагуляции. То есть, мост не несет рисков сам по себе, вопросы я бы сформулировал иначе:

— приносит ли мост пользу сокращением периода полной отмены антикоагулянта, или относительно короткая отмена антикоагулянта не очень опасна? (определяется риском артериальной тромбоэмболии).

— для данной операции, какой допустим уровень «остаточной антикоагуляции» и какая продолжительность периода отмены антикоагулянта обеспечивает безопасность операции? (определяется характером планируемого вмешательства).

Коротко на исходный вопрос не ответишь, разберем все на вебинаре в эфире, но мне очень нравится резюме из проекта Клинических рекомендаций Ассоциации флебологов России «Тромбоз глубоких вен конечностей»:

Высокий риск кровотечения — отмена АКТ

Низкий риск кровотечения — продолжить АКТ

Если продолжаем АКТ, и при этом высокий риск ВТЭО — рассмотреть мост.

Мост при двойной антитромбоцитарной терапии – особая тема, обсудим отдельно.

С.С.: В каких ситуациях стоит отменять АСК (а так же антагонисты АДФ рецепторов) перед оперативным вмешательством, а когда можно оставить?

Мощные вопросы 😀

Коллеги, давайте помнить, что нельзя режим приема лекарства рассматривать в отрыве от клинической ситуации. То есть мы должны учитывать цель назначения дезагреганта (насколько его «непрерывный» прием важен) и характер планируемого вмешательства (риски опасных кровотечений и риск ВТЭО в послеоперационном периоде). Например, по свежим рекомендациям ACCP от 2022 г. в целом прием аспирина (АСК) при проведении некардиальных вмешательств рекомендуется не прерывать, но есть исключения: например, спинальные операции или выполнение спинальной/эпидуральной анестезии (высок риск при развитии гематомы получить паралич нижних конечностей). А вот ингибиторы пуриновых рецепторов (АДФ-рецепторов) наоборот – рекомендуется временно отменить, причем для разных препаратов – разные сроки. Так же для проведения АКШ – АСК не отменять, блокаторы АДФ – отменить.

Или другая ситуация: двойная АТТ по поводу стента. Если прошло до 3 мес., лучше продолжить прием обоих препаратов (или отменить только один), а после 3 мес. считается безопасным отмена ингибитора АДФ-рецепторов. Но при этом учитывается – а сколько прошло времени с момента постановки стента, с покрытием он или нет, в какой позиции, один или несколько, длины стентов. И четкого сценария на все случаи и варианты, к сожалению, нет.

Если на фоне двойной дезагрегантной терапии планируется вмешательство – нужно учесть его срочность, и если позволительно – отложить вмешательство. Кстати, мост при двойной дезагрегантной терапии (с помощью НМГ или дезагрегантов короткого действия) в целом не рекомендуется, но логика та же, что и в отношении моста на варфарине. Если риск артериальной жизнеугрожающей тромбоэмболии крайне высок – мост применяется («свежий» стент в критической позиции, а плановую операцию не отложить).

С.В.: При планировании оперативного вмешательства пациентам на АКТ, оценка рисков кровотечений является обязательной опцией для определения способов профилактики ВТЭО?

Не очень понял вопрос. Пациент получает антикоагулянты. Будем считать, что принимает он их обоснованно, что они ему нужны. Они его защищают от какого-то тромбоза (хоть артериального, хоть венозного). Мы хотим провести ему какое-то вмешательство. Будем считать, что тоже обоснованно, что особо медлить нельзя. Первое, что мы должны сделать для определения нашей тактики – оценить риск кровотечения. Нам нужно понять, можем ли мы не прерывать АКТ, или придется ее прервать, и цель – не послеоперационные ВТЭО, о них мы пока не думаем. Цель – сохранение защиты от того тромбоза, по поводу которого антикоагулянт уже принимается.

Вспомните резюме из проекта КР АФР по ТГВ: низкий риск кровотечения при операции – мы больше не мучаемся, мы просто не меняем режим приема антикоагулянта. И он заодно будет и защитой от послеоперационных ВТЭО. Высокий риск кровотечения при операции надо устраивать какой-то перерыв в АКТ, но мы будем стараться восстановить защиту так быстро, как это возможно, и она будет защитой и от послеоперационных ВТЭО.

Особые ситуации – это если пациент принимает дезагрегант, а нам бы нужно после операции от ВТЭО назначить антикоагулянт.  В большинстве случаев моно-дезагрегант можно временно заменить на антикоагулянт без ущерба целям дезагрегантной терапии (антикоагулянт справится не хуже + от венозного тромбоза хорошо защитит), а при двойной или тройной дезагрегантной, если позволяют обстоятельства, можно отложить операцию до завершения «усиленной» терапии. Но, конечно, бывают ситуации, когда все плохо, нет лучшего пути, все пути рискованны и опасны для пациента. К сожалению, таких случаев избежать невозможно.

С.С.: От чего зависят сроки отмены АКТ перед плановым оперативным вмешательством и почему (применительно к ПОАК), при умеренном и высоком рисках кровотечений они разные?

Сроки зависят только от фармакокинетики и от того уровня «остаточной антикоагуляции», которого мы хотим достичь на момент вмешательства. Никаких игр с дозами, тактику «регулируем» сроками.

ПОАК (любые) при планировании операции высокого риска кровотечения отменяем за 2 дня. Вернее так: пациент два дня до дня операции не получает ПОАК. Почему? Нулевая активность ПОАК достигается за 60 – 68 часов. (это 4-5 периодов полувыведения (ПП), ПП = 9 – 14 часов). Даже если прием ПОАК у пациента вечером, а операция будет утром, с момент последнего приема пройдет 24 + 24 + 12 ≈ 60 часов.

ПОАК при планировании операции среднего риска кровотечения – достаточно 1 день до операции без ПОАК (это будет приемлемый уровень остаточной активности, 3 периода полувыведения, 36 часов). Ну а при минимальном риске кровотечения – ПОАК не отменяем.

В некоторых рекомендациях (в том числе в проекте КР АФР по ТГВ) можно найти другие сроки: низкий риск кровотечения — отмена за 24 часа, высокий риск – за 48 часов до операции. Не вникал, почему такое расхождение. Скорее всего, оба подхода не имеют значимых клинических отличий и дело просто в тех цифрах, которые были в исследованиях, взятых в обоснование. Когда МЗ РФ утвердит – можно ориентироваться на наши рекомендации, можно на буржуйские – главное в документации правильно все писать.

Варфарин прекращается за 5 дней до вмешательства, возобновляется в первые сутки (ему же нужно несколько дней, чтобы набрать антикоагулянтную активность, за это время гемостаз уж точно состоится).

С.В.: Какова будет периоперационная тактика у кардиологических пациентов принимающих на постоянной основе Варфарин или ПОАКи ?

Опять же — вопрос не включает всех данных, которые нужны для принятия решения. Какая операция планируется? Какой протез клапана стоит, в какой позиции? Есть ли дополнительные факторы риска инсульта? Для варфарина может рассматриваться мост, для ПОАК – нет. Насколько я знаю, гепарины не являются адекватной заменой варфарину при установленных механических клапанах сердца, особенно конструкций «старших» поколений. Но это же огромная область хирургии, в граммах такие вещи может взвесить только специалист погруженный в вопрос. Я от этого далек, прошу простить.

АКТ должна быть возвращена так быстро, как это возможно, как позволяет гемостаз в регионе вмешательства. Если исходно пациент получал варфарин, и мы используем гепариновый мост, то при любом риске кровотечений варфарин пациенту дают в день операции. Он нескоро «заработает». А вот сроки возобновления НМГ в рамках моста различны, при среднем риске кровотечения – на следующий день после операции, при высоком – на 3-4 сутки.

С.С.: Какова тактика у пациентов длительно принимающих антитромботические препараты при возникновении острой хирургической ситуации?

Единой тактики нет и она зависит от характера требуемой операции, лабораторных ресурсов и ресурсов по заместительной терапии (концентраты факторов свертываемости и т.п.). Если пациент на ПОАК, а в клинике есть возможность определения анти-Ха активности, калиброванной для ПОАК – это здорово, можно оценить потребность в заместительной терапии. Но много ли у нас учреждений с такими возможностями с ургентной службе?

Все по ситуации. Замечу, что в РФ нет антидотов к ПОАК и АВК (известный всем викасол не является препаратом витамина К1 и не обладает антиварфариновой активностью). СЗП в малых-средних дозах просто неэффективна, а в больших дозах, помимо малой эффективности, известна способностью провоцировать отек легких. Если пациент на варфарине с высоким целевым значением МНО возможность снизить кровоточивость, по сути одна – трансфузии концентрата протромбинового комплекса.

В общем, ургентная хирургия на фоне антитромботической терапии – большая и сложная тема, давайте обсудим как-нибудь отдельно боле подробно и более конкретно с приглашением ургентных хирургов.

С.В.: Пациенту, принимающему на постоянной основе ПОАК или АВК можно выполнить ЭВЛО без отмены препарата. А какова наша тактика, если планируется ЭВЛК + МФЭ?

Можно. Не вижу никаких препятствий. Раньше для меня это было сугубо эмпирическое суждение – доказательной базы ноль, логика подсказывала, что проблем быть не должно и практика это подтверждала. С одной стороны, я не отмечал снижения эффективности термо- или склерооблитерации на фоне приема пациентом антикоагулянтов. С другой стороны — геморрагических осложнений было только два или три за все годы, и это было кровотечение из прокола в зоне минифлебэктомии после снятия компрессионного бандажа через сутки после операции. Во всех случаях проблема решилась повторным бандажированием с эксцентрической компрессией в точке кровотечения еще на одни сутки. Так что и проблемы — то как таковой нет. Кстати, различий в выраженности экхимозов я тоже не замечал: то ли они есть, то ли их нет, если и есть – различия, видимо, настолько незначимы, что без спец. исследования их не уловить.

А в 2019 году вышло неплохое сравнительное исследование, где все это подтвердилось. Кому интересно – посмотрите: «Radiofrequency and laser vein ablation for patients receiving warfarin anticoagulation is safe, effective, and durable». PMID: 31987758.

Так что я в совершенно стандартном режиме выполняю ЭВЛО + МФЭ в любом объёме при приеме пациентом любых антикоагулянтов не меняя режим их приема, но на осмотре и снятии бандажа на следующий день после операции осторожничаю и смотрю за зоной минифлеба, чтобы, при необходимости, повторно забандажировать.

Всем удачи, спасибо за интересную тему и вопросы. И если кто-то захочет что-то уточнить, обсудить или оспорить – я всегда готов продолжить тему после публикации интервью на Флебофоруме www.phleboforum.ru

С.В.,С.С.: Евгений Аркадьевич, благодарим за потрясающее интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.