Продленная антикоагулянтная терапия при ТГВ зачастую вызывает много вопросов, а тромбоз у пациентов с сопутствующей патологией вообще может поставить в тупик. Главный принцип врача – «НЕ НАВРЕДИ», в такой ситуации может быть нарушен, ввиду очень тонкой грани между необходимостью продления АКТ и безопасностью такого лечения… Кому и как можно продлять лечение антикоагулянтами при ТГВ ответил наш постоянный спикер Илюхин Евгений Аркадьевич. А вы, как всегда, можете задавать свои вопросы эксперту, мы их обязательно передадим.
М.Е.: Евгений Аркадьевич, кто такой коморбидный пациент? Пациент с тромбозом и ожирением — уже коморбидный?
Насколько я знаю, хотя коморбидность как явление изучается достаточно давно, с 70х годов прошлого века, до сих пор нет его общепринятого определения и классификации. Основатель термина, американский клиницист и эпидемиолог Фейнштейн, вкладывал в него одно понимание, последователи предлагают самые разные трактовки. Например, есть позиция, что коморбидность – это сосуществование нескольких именно хронических заболеваний.
Но для нас, пожалуй, вполне приемлемо использование определения коморбидности из Википедии: коморби́дность (от лат. со- «вместе» + morbus «болезнь, недуг») — сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени.
То есть мы видим сочетание по времени двух и более патологий, которое осложняет нам выделение ведущей из них и затрудняет лечение той, которая лежит в сфере наших компетенций.
М.Е.: Пациент с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ОДА), требующий срочное оперативное лечение, и ТГВ: как быть? Отложить вмешательство на неопределенный срок или можно оперировать ОДА несмотря ни на что?
Ответ заложен в вопрос. Экстренные и срочные вмешательства не могут быть отложены из-за тромбоза, их откладывают только для стабилизации пациента. Поэтому задачу я бы сформулировал так – провести операцию пациенту, принимающему антикоагулянты. В таком случае требуется оценить риск кровотечения от операции (во время операции и в раннем послеоперационном периоде). Все торакальные, абдоминальные, большие ортопедические операции относятся к высокому риску кровотечений, для них должна быть обеспечена нулевая активность антикоагулянта на момент вмешательства. Для этого ПОАК нужно отменить за 48 часов. Если время не терпит, операция экстренная – идти как есть, ослабления гипокоагуляции можно достичь концентратом протромбинового комплекса (достижение эффективного гемостаза на ПОАК при экстренных вмешательствах – 70-80% случаев). Хуже – СЗП, но, повторюсь, использовать нужно то, что есть.
М.Е.: Лечение тромбоза глубоких вен н/к при ОНМК по ишемическому типу: стоит бояться геморрагического пропитывания ишемического очага?
Вообще-то это вопрос в компетенции неврологов. Ишемический инсульт сам по себе требует антикоагуляции, и при геморрагическом пропитывании ее проводят, насколько я знаю, со вторых суток заболевания. Если уже есть ТГВ, а антикоагуляция невозможна – это ситуация для рассмотрения постановки съемного кава-фильтра. Если эндоваскулярная профилактика ТЭЛА недоступна — по ситуации должен решаться вопрос о наискорейшем назначении антикоагулянтов.
М.Е.: Геморрагический инсульт у пациента с ТГВ показания к отмене АКТ?
Опять же – не наша компетенция, заранее извиняюсь, если в чем-то не прав. Как я понимаю – нет, геморрагический инсульт не противопоказание к АКТ (и к применению ПОАК в частности). Но есть нюансы – что за инсульт, он случился на антикоагулянтах, травматическая гематома, гипертензивное кровоизлияние и т.п. Плюс нужно учитывать речь о профилактике ВТЭО, или о лечении уже состоявшегося события. Читал работы о профилактике ВТЭО антикоагулянтами при геморрагическом инсульте с первых дней заболевания при условии, что кровотечение остановилось.
М.Е.: Пациенты с 4 стадией ХБП обречены только на «инъекционное» лечение ТГВ?
В общем и целом да, для долгосрочной АКТ — варфарин
М.Е.: Наследственная тромбофилия у пациента с тромбозом меняет тактику и длительное гость лечения ?
Нет. Некоторых это ставит в затруднительное положение – как так, ведь есть тромбофилия, повышенная склонность к тромбозам. Это так, но незначительное влияние тромбофилии на риск повторного тромбоза недостаточно для того, чтобы изменить установленные базовые правила эффективной тромбозащиты. Пациенту с тромбофилией или без нее после 6 мес терапии мы продлим ее одинаково – до 12 мес. Не так, что одному на 12, а другому на 14. Ограничивать нас будет только риск кровотечения. А само решение о продлении мы будем строить на характере первого случая. Неспровоцированный тромбоз (когда мы не знаем «причину») не менее опасен, чем тромбоз на фоне тромбофилии (когда она является предполагаемой причиной). А сильный фактор при спровоцированном вызвал бы тромбоз и без тромбофилии. То есть знание о наличии тромбофилии не меняет нашу оценку обстоятельств тромбоза. Кроме того, есть исследования, показавшие, что тромбофилия повышает риск первого эпизода тромбоза, но не повышает риск рецидива. Парадоксально, но тем не менее.
Хорошей иллюстрацией ограниченности наших знаний о тромбофилических состояниях и искажения понимания их роли являются исследования с учетом полигенного индекса риска (PRS). Возможно, он объяснит значительную часть «неспровоцированных» тромбозов.
М.Е.: Какие анализы/обследования назначите пациенту перед тем как напишите в заключении «АКТ на неопределенно длительный период?»
Анализы нам непременно нужны в любой точке принятия решения о продлении антикоагуляции для оценки риска кровотечений. Набор будет зависеть от выбранной шкалы оценки. Они есть в актуальных клинических рекомендациях по ТГВ. Ассоциации флебологов России от 2023 г.
Дополнительные анализы лично мне как флебологу не нужны.
М.Е.: « Пациенту, получающему продленную терапию антикоагулянтами , по поводу ТГВ, рекомендовано своевременно выявлять и корригировать факторы риска кровотечения» ( ТГВ. АФР 1_2023) Своевременно — это когда ? Через какой промежуток времени пациенту необходимо являться на прием к лечащему врачу?
Если под лечащим врачом подразумевается специалист, который курирует у данного пациента случай ВТЭО – то к нему на прием для выявления рисков не нужно. Наш пациент – это взрослый дееспособный человек, который в первую очередь сам несет ответственность за свое здоровье. Его дело проходить диспансеризацию, рекомендованные по возрасту или другим обстоятельствам проверки. Его дело выявленные проблемы корректировать. Если пришло время риска развития артериальной гипертензии – его дело присматривать за своим давлением и, при необходимости, начать гипотензивную терапию. Если у него диабет – его дело контролировать и держать в узде сахар крови. И т.п. Это рекомендация для пациента. Мы, пожалуй, должны информировать какие состояния внесены в шкалы оценки риска кровотечения, а также предлагать обращаться к специалистам общего профиля или узким в зависимости от конкретной ситуации. А своевременность – условное понятие. Если я рекомендую пациенту с неспровоцированным ТГВ обращение к онкологу для онкоскрининга то, наверное, обращение в течение месяца я расценю как своевременное, а через год – как несвоевременное.
М.Е.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос