Рецидив варикоза: Глубинные причины. Почему флеболог должен смотреть дальше поверхностных вен

М.Е.: Игорь Николаевич, традиционно варикозная болезнь ассоциируется с проблемами поверхностных вен. Почему в последнее время все больше внимания уделяется глубокой венозной системе как причине рецидивов? Каковы наиболее частые причины рецидива варикозной болезни?

В последние годы происходит лавинообразное увеличение знаний о патофизиологии заболеваний глубоких вен, методах их диагностики и лечения. Мы, наконец-то, узнали, что такое синдром и феномен Мей-Тернера, тазовые венозные нарушения, начали венозное стентирование при посттромботическом синдроме, эмболизации мальформаций. И оказалось, что причиной рецидивов варикозных вен могут быть не технические погрешности и не естественное течение варикозной болезни, а именно проблемы с глубокими венами как нижних конечностей, так и малого таза. Последующие исследования показали, что «глубинные» проблемы является частой причиной появления рецидивных варикозных вен и при хорошо выполненной операции.

М.Е.: Каковы основные механизмы, по которым несостоятельность глубоких вен может приводить к рецидиву варикоза после, казалось бы, успешной операции? Речь идет только о посттромботической болезни или о первичной недостаточности тоже?

Механизм рецидива, в принципе, одинаков во всех случаях – оставление венозной обструкции как источника венозной гипертензии. А вот причин для этого может быть много: отсутствие настороженности доктора, недостаток опыта как клинициста, так и врача-визуализатора, нарушение требований выполнения основных диагностических процедур, неправильная интерпретация данных дополнительных обследований, недооценка роли патологии глубоких вен как причины рецидива венозной гипертензии, применение устаревших методов лечения (лигирование, в т.ч., эндоскопическое, перфорантных вен).

Нужно иметь в виду и недостаточность, как первичную, так и вторичную, клапанов глубоких вен. Несмотря на редкую встречаемость такой патологии, лечить ее крайне сложно. Но именно в случае глубокой клапанной недостаточности вмешательства на поверхностных вен должны быть проведены в первую очередь. Лишь при отсутствии эффекта производят пластику венозного клапана или трансплантацию его.

В качестве источника венозной гипертензии может выступать не только венозная обструкция, но и те состояния, о которых я писал выше (венозные и артериовенозные мальформации, первичная варикозная болезнь малого таза)

М.Е.: Насколько подробно освещена эта проблема в клинических рекомендациях и международных гайдлайнах ? Считается ли обязательной оценка глубоких вен перед планированием вмешательства на поверхностной системе?

Мы, как часть международного флебологического сообщества, уже знаем достаточно, чтобы говорить о заболеваниях глубоких вен как о причине рецидива варикозного расширения вен. Поэтому в 2023 г Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society Clinical выпустило Practice Guidelines for the Management of Varicose Veins of the Lower Extremities. В этом руководстве подчеркивается важная роль глубокой венозной системы в формировании венозной гипертензии н/к и утверждается, что у пациентов с симптоматическим варикозом (класс С2 по СЕАР) следует рутинно оценивать состояние глубоких вен под паховой связкой на предмет обструкции и клапанной недостаточности. У пациентов с симптоматическим варикозом (класс С2 по СЕАР) следует выполнять оценку подвздошно- бедренного сегмента на предмет обструкции с помощью УЗАС или других методов визуализации при наличии варикозных вен в надлобковой области или на передней брюшной стенке, таких симптомов проксимальной обструкции, как распирание и тяжесть в бедре и голени, отек и венозная хромота. У пациентов с клиническими классами С3-6 целесообразно исключение проксимальной венозной обструкции с помощью УЗАС или других методов визуализации.

М.Е.: Что Вас заставит заподозрить наличие патологии глубоких вен у пациента с рецидивом?

Само наличие рецидива. В настоящее время наличие прекрасной диагностической аппаратуры (дуплексы и триплексы хорошего и экспертного качества), целого сонма учебных пособий и баз повышения квалификации флебологов выполнение предоперационной диагностики и самой процедуры облитерации вены в большинстве случаев проходит на хорошем качественном уровне.  То есть, я, конечно, не исключу полностью причины рецидива, перечисленные в КР РФ: недостатки планирования вмешательства, технические причины рецидива, возникшие непосредственно во время хирургического вмешательства, прогрессирование заболевания. Но наряду с ними, а возможно, и в первую очередь буду рассматривать «глубинные» факторы.

М.Е.: Как данные о состоянии глубоких вен должны влиять на выбор тактики лечения? Меняет ли это наше отношение ЭВЛО или РЧО?

Мы не первый раз разбираем эту тему) Поэтому предлагаю сделать эфир/мастер-класс, чтобы на конкретных примерах выяснить, когда мы можем с минимальными рисками устранять поверхностный рефлюкс при патологии глубоких вен. В частности, гипоплазия подколенной вены при синдроме Клиппеля – Треноне – нередкая находка. Возможность устранения поверхностных вариксов, как и измененных венозных каверн  должно быть тщательно выверено. Устранение БПВ при «неплохой» реканализации БВ и плохом состоянии (короткая, в синехиях) ГБВ также может привести к нарастанию ХВН.

М.Е.: Если у пациента выявлена гемодинамически значимая недостаточность глубоких вен, является ли это абсолютным противопоказанием к устранению рефлюкса по БПВ/МПВ? Или такой подход, наоборот, усугубит ситуацию?

Недостаточность – клапанная, аксиальная недостаточность глубоких вен? В проекте КР РФ по диагностике и лечению посттромботической болезни н/к сказано, что первым этапом нужно устранить поверхностный рефлюкс, а затем, при отсутствии эффекта, рассмотреть возможность вмешательства на глубоких венах. Думаю, что пока это редкое состояние —   недостаточность глубоких вен нижних конечностей —  следует лечить только с помощью эластической компрессии и веноактивных препаратов, в частности флеботоников.

М.Е.: Какую роль в профилактике рецидивов на фоне «слабости» глубокой системы играет компрессионная терапия? Следует ли рассматривать ее как пожизненную необходимость для таких пациентов?

Компрессионная терапия в целом является основой, базой лечения любого хронического заболевания венозной системы, как глубокой, так и поверхностной. Длительность применения эластической компрессии должна варьировать в каждом конкретном случае. Дело в том, что такая длительность будет зависеть от возможностей хирургического вмешательства, от вида хирургического вмешательства, протяженности этапного лечения, в частности, при склерохирургии венозных мальформаций. Очень часто пациенты сами не снимают трикотаж годами,  потому что только в нём они испытывают реальное облегчение

М.Е.: В качестве итога: что бы вы назвали тремя главными «золотыми правилами» для флеболога, чтобы минимизировать риск рецидива, связанного с глубокой венозной системой?

Все давно за нас определено) Профессионализм, в контексте нашей темы, это ответственность (понимание, что его действия могут иметь последствия для других людей), компетентность (обладание глубокими знаниями и навыками в своей области), саморазвитие (постоянное совершенствование знаний и навыков, отслеживание новых тенденций и технологий).

М.Е.: Игорь Николаевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.