Шкалы и классификации хронических заболеваний вен.

М.Е.: Евгений Аркадьевич, давайте вновь разберем что такое хроническая венозная недостаточность и чем отличается от хронического заболевания вен и хронических венозных нарушений.

Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все не острые болезни вен. К острым мы относим тромбоз, остальное — хронические, в том числе посттромботические. А хроническая венозная недостаточность (ХВН) – это крайние проявления некоторых хронических болезней вен. То есть, во-первых, не все хронические болезни вен вообще могут привести к хронической венозной недостаточности, а, во-вторых, если могут – то не сразу. Хроническое заболевание вен может годами развиваться без ХВН, может вообще никогда не привести к формированию ХВН.  Например, телангиэктзы и ретикулярные вены (ТАЭ и РВ) – никогда не приводят к ХВН. Варикозное расширение вен может быть без ХВН, даже так скажем: ХВН развивается только у ограниченной части людей с варикозной болезнью. Что такое «хронические венозные нарушения» я не знаю. В номенклатуре такого термина нет.

С собственно понятиями ХЗВ и ХВН обычно путаницы не возникает (хотя тоже встречается), но как только речь заходит о проявлениях этих состояний – начинается кошмар. Дело в том, что у заболеваний вен могут есть субъективные и объективные проявления. Например, объективный признак варикоза – это варикозно расширенные вены, мы видим их при осмотре. Объективный признак ТАЭ и РВ – эти самые ТАЭ и РВ. Это обязательные признаки этих болезней. А вот субьективные проявления – так называемые «венозные симптомы» могут быть, а могут отсутствовать. Может быть варикоз без каких-то субъективных ощущений, и мы проставим в диагнозе в кодировке CEAP обозначение «асимптомный». А могут быть ТАЭ и РВ, сопровождающиеся субъективными ощущениями. Да, дифференцировка причин симптомов специфичности (от ТАЭ эти субъективные симптомы или от других, не венозных, причин) ввиду их низкой – не точна, но таково положение дел.

А ХВН в современном представлении – это совершенно определенные объективные проявления «продвинутых» стадий венозных болезней: отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, язва.

Так что нельзя про субъективные венозные симптомы сказать «симптомы ХВН», это неверно в принципе. А классификация CEAP – это классификация ХЗВ (не всех), в которую включены классы с хронической венозной недостаточностью (С3 – С6).

С.С: Что мы лечим у пациентов : ХВН? ХЗВ или венозные нарушения?

В лечении пациента с хроническим заболеванием вен (как и в лечении любого пациента с любой патологией) должна быть сформулирована клиническая и техническая цель лечения. И под эту цель выбираются средства с учетом особенностей случая и доказательной базы по эффективности разных средств. Например, технической целью может быть устранение варикозных вен (клиническая цель – устранение косметического дефекта, риска варикотромбофлебита и т.п.), варикозный синдром. Как мы можем устранить варикозные вены? Склеить, удалить, заварить. Компрессия и таблетки тут не помогут. Или клинической целью могут быть субъективные симптомы. Допустим, посттромботическая болезнь, есть симптоматика, которая снижает качество жизни пациента, хирургическая коррекция невозможна. Что можем применить? Компрессия и таблетки.

М.Е.: Чем отличается МКБ 10 от СЕАР и классификации Савельева? Какую лучше использовать при формировании диагноза ?

Классификация Савельева – это классификация ХВН. Она добавлялась к формулировке нозоологического диагноза. Этот подход устарел. Сейчас международное флебологическое сообщество говорит на одном языке – классификация CEAP. Она тоже неидеальна, но на сегодняшний день общепризнана и развивается. МКБ – это классификация для организации здравоохранения, это не клиническая классификация, поэтому она выглядит для клиницистов странно.

С.С.: Насколько важны шкалы оценки качества жизни в практике современного флеболога?

Для обычного практика они не имеют никакого значения. В чем смысл этих шкал – количественная оценка различных аспектов качества жизни. Когда нужна такая оценка? Когда мы хотим кому-то доказать, что в результате чего-то вот так-то меняется качество жизни. Например, мы хотим доказать, что устранение варикоза не только устраняет косметический дефект и снижает какие-то риски, ассоциированные с этой болезнью, но и улучшает качество жизни пациентов. Или хотим доказать, что наличие варикоза снижает качество жизни пациентов. Или что такие-то таблетки устраняя симптомы глобально влияют на качество жизни пациентов. Для единичного пациента количественная оценка бессмысленна – ему или стало лучше, или нет. А при доказательстве эффективности методов и т.п. нужны достоверные изменения в массиве данных. То есть шкалы качества жизни нужны только при проведении клинических исследований.

М.Е.: Используете ли Вы AVVQ  или SF 36 в своей практике ?

Нет, в повседневной практике – конечно нет. При проведении исследований – часто.

С.С.: Пользуетесь ли Вы инструментами АФ: цифра у себя на приеме ?

Да, конечно. Это отличный, крайне важный и удобный инструмент для всех практиков. Честь и хвала коллективу, который все это реализовал – спасибо вам, коллеги! Чаще всего пользуюсь шкалами Виллальты и Каприни. Генератором кода CEAP по привычке пользуюсь на сайте АФР. Для многих, думаю, очень удобными должны быть «оцифрованные» алгоритмы терапии тромбозов у беременных.

М.Е.: Что бы Вы предложили добавить/улучшить в разделе АФ: цифра?

Полезных в повседневной практике «калькуляторов» может быть немало, под разный уровень специалистов. Я думаю коллектив авторов раздела отлично видит перспективы и возможности, я бы не хотел им мешать светами со стороны. Лучше просто буду пользоваться плодами их раздумий и трудов и просто пожелаю успехов во всех начинаниях )))

М.Е., С.С.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.