Склеротерапия, лазер или тандем? Стратегия выбора метода коррекции венозных патологий

М.Е.: Игорь Анатольевич, давайте начнем с основного принципа. Какой главный критерий должен определять выбор метода устранения вен? Стоит ли ориентироваться только на эстетические пожелания пациента?

Главный критерий выбора метода – хорошее владение этим самым методом и его постоянная доступность для специалиста. Поскольку все методы, использующиеся сегодня для удаления или облитерации вен, дают практически одинаковые результаты, выбор метода определяется исключительно этим. Делайте то, что можете делать хорошо, делайте это каждый раз максимально хорошо. Если вы будете исходить из такого принципа, то разговор об ориентации на эстетическое пожелания пациента потеряет смысл, ведь при отличной работе вы их, несомненно, удовлетворите.
Надо ли, в принципе, ориентироваться на то, что когда и как хочет получить пациент? Я считаю, что в очень минимальной степени. Пока вы работаете в такой парадигме – вы врач, а пациент – тот кто обратился к вам за помощью. Если вы поставите эстетические пожелания пациента во главу угла – вы станете поставщиком услуг, а пациент – потребителем, покупателем. Возможно, кому-то так будет комфортней работать, но, точно, не мне.

М.Е.: Прежде чем говорить о методах, критически важна диагностика. Какое минимальное и достаточное обследование должен пройти пациент с «сосудистыми звездочками» и расширенными ретикулярными венами? Обязательно ли УЗИ, даже если проблема кажется чисто косметической?

Большинству пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями для того, чтобы поставить диагноз и определить тактику лечения, нет никакой необходимости проводить УЗИ вен. Знаний и клинических навыков флеболога, даже только начинающего свою практику, должно для этого хватать. Кстати, в клиническом руководстве МЗ РФ, написанном экспертами Ассоциации флебологов России, так рекомендация и сформулирована – при ясном диагнозе у таких больных не нужно делать УЗИ.
Другое дело, что в большинстве случаев УЗИ все же делают. В коммерческих клиниках – это дополнительная манипуляция, на которой с чистой совестью можно заработать. В бюджетных – чтобы пациент не стал жаловаться во все инстанции, потому, что он в интернете начитался о том, что без УЗИ никуда. Проще сделать, чем объяснять больному, что ему это совсем не нужно.

М.Е.: Один из самых популярных методов – склеротерапия, на мой взгляд является   «золотым стандартом» лечения ретикулярных вен и телеангиэктазий. В чем заключается ее ключевое преимущество перед другими методами с точки зрения фундаментального воздействия на сосуд?

Основное преимущество склеротерапии – это ее очень низкая себестоимость при очень высокой эффективности. Обусловлено ли это преимущество особенностями механизма действия склерозантов? Пожалуй, да. Все же, вводя склерозант в достаточной концентрации в просвет вены, ты уверен, что действие будет, и знаешь, на каком протяжении от места введения. По крайней мере, в большинстве случаев.

М.Е.: Какие основные побочные эффекты склеротерапии (гиперпигментация,меттинг, некроз) и как часто они встречаются согласно данным регистров? Можно ли минимизировать эти риски на этапе отбора пациента и проведения процедуры?

Частота гиперпигментации кожи достигает 30-35%. Частота вторичных телеангиэктазий (слов «меттинг», уж простите, — это замусоривание русского языка) – 15-25%. Можно ли минимизировать их вероятность? Нет. Потому, что они – обратная сторона медали лечения. Нам нужно фактически затромбировать вену, чтобы она потом облитерировалась и исчезла. Тромбоз – это воспаление, одним из естественных последствий которого всегда будет гиперпигментация. Тромбоз – это окклюзия путей оттока из какой-то зоны, одним из механизмов компенсации которой будет формирование коллатералей, т.е., вторичных телеангиэктазий. Так что, не хотите этих осложнений видеть в своей практике – делайте склеротерапию физиологическим раствором.
Что касается кожных некрозов, то, думается, я знаю точный ответ на вопрос, как можно минимизировать риски. У меня эти осложнения с достаточной регулярностью возникали в первые 5-7 лет практики, скажем так, один-два раза за два года. А потом некрозы исчезли, не совсем, конечно, но за последующие 23-25 лет практики у меня было всего два случая. Кожные некрозы – следствие не наработанной еще техники склеротерапии. Проходит со временем. Так что, постоянная и долгая практика – единственное, что позволит минимизировать риски кожных некрозов.

М.Е.: Какую роль играет ношение компрессионного трикотажа после склеротерапии? Есть ли различия в рекомендациях по компрессии после склеротерапии вен различного диаметра, и как ее продолжительность влияет на конечный эстетический результат?

Компрессия – обязательный компонент лечения. Она не предотвратит гиперпигментаций и вторичных телеангиэктазий. Но, она обеспечит их гораздо более быстрое исчезновение. Если вы опытный флеболог, т.е. такой, кто склерозирует не только ретикулярные вены и телеангиэктазии, а спокойно работает с варикозным расширением вен, применяет в том числе стволовую склеротерапию, то для вас компрессия – в том числе средство предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений.
Я назначаю компрессию на 5 дней в неделю по 8-10 часов в день на срок в 3-4 мес. после окончания курса лечения. Безусловно, я учитываю и время года, и то, как пациент взаимодействует с компрессией. Назначения могут варьироваться. Но, компрессия – залог более быстрого получения требуемого результата.

М.Е.: Теперь о трансдермальном лазере. На чем основан его принцип действия и для каких именно типов сосудов он наиболее эффективен?  Уступает ли он склеротерапии в лечении ретикулярных вен?

Принцип действия лазеров простой – термическое повреждение сосуда. Основными проблемами этого направления я считаю две – отсутствие стандартизации методики и отсутствие качественных, на хорошем уровне, научных данных в достаточном объеме для серьезного экспертного обсуждения роли лазерной коагуляции.

М.Е.: В чем заключаются основные преимущества лазера перед склеротерапией в определенных клинических ситуациях? (Например, лечение сосудов на лице, аллергия на склерозанты, пациенты с боязнью игл).

Вы не поверите, за всю свою практику склеротерапии, перевалившую на четвертый десяток лет, я не встретил ни одного пациента с боязнью игл. Мне кажется, это надуманный аргумент, скорее имеющий маркетинговую подоплеку. Дважды у меня были пациенты с аллергией на вещества схожей со склерозантами формулы. И, кстати, в одном случае я все же сделал склеротерапию. Сосудами на лице я не занимаюсь принципиально – это не флебология и не хирургия, я считаю, что не имея соответствующего сертификата, не нужно этим заниматься. На ногах работы достаточно.
Для себя я преимущества лазера сформулировал – он мне нужен, прежде всего, тогда, когда склеротерапия не дает результата. Склеротерапия – не идеальный метод и не во всех ситуациях помогает. Вот когда я не получаю результат, или понимаю, что вот именно тут склеротерапия его не даст, вот тогда лазер – прекрасное средство.

М.Е.: Абсолютно верно, эти методы не конкурируют, а дополняют друг друга. Опишите, пожалуйста, классический алгоритм комбинированного лечения: в какой последовательности и почему мы применяем склеротерапию и лазер?

А есть разве классический вариант? Где можно почитать? А если серьезно – склеротерапия с или без лазерной коагуляции хороша тем, что ты можешь подстроить все под себя. Вернемся к первому вопросу – делай то, и делай так, как у тебя хорошо получается.

М.Е.: Какой временной интервал рекомендуется выдерживать между сеансом склеротерапии и последующей лазерной обработкой остаточных сосудов? С чем связана эта пауза?

Не уверен, что смогу ответить на этот вопрос. И, не уверен, что кто-то сможет. Для того, чтобы ответить, нужны исследования. Их нет. Логика говорит – от нескольких дней до нескольких недель, с отслеживанием динамики регресса тех сосудов, которые вы намерены облитерировать.

М.Е.: Существуют ли ситуации, когда комбинация методов противопоказана или несет повышенные риски?

На этот вопрос также не смогу ответить. Рассуждая опять же логически, чем может быть опасна именно комбинация? Теоретически, ничем.

М.Е.: . Итоговый вопрос: можете ли вы сформулировать простое правило для коллег-флебологов, которое поможет принять решение в пользу склеротерапии, лазера или их комбинации в 90% случаев?

Возвращаемся у вопросу номер один. Делай то, что делаешь хорошо. Добавлю еще — старайся расширить диапазон, осваивай новое. Но, помни, чем выше становится себестоимость лечения, тем больше зарабатывает твоими руками, твоей головой и твоим опытом производитель того, что ты используешь, и тем меньше зарабатываешь ты сам.

М.Е.: Игорь Анатольевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи!