Уважаемые коллеги, наверняка вы сталкивались с пациентами, когда вы задумывались, можно ли выполнить ЭВЛК, или все же стоит оставить пациента на консервативном лечении. Острый тромбоз, тромбофилия, малоподвижность пациента, ожирение, беременность или лактация, высокие риски кровотечений и психические расстройства – что является противопоказанием к хирургии? На эти вопросы ответит наш спикер член исполнительного совета АФР, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом ДПО Петриков Алексей Сергеевич. Свои вопросы, вы как всегда можете задать нашему спикеру здесь, или на эфире уже в этот вторник.
М.Е.: Алексей Сергеевич, давайте с начнем основы. Есть ли абсолютные противопоказания к ЭВЛК и как быть этим пациентам? Есть альтернатива или «обречены на варикоз»?
Абсолютные противопоказания в хирургии – это те противопоказания, которые делают невозможным хирургическое вмешательство даже если у пациента есть показания для операции: состояние шока (кроме геморрагического), острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), острый венозный тромбоз и ТЭЛА, ОДН и др. Оперативное лечение таких больных возможно только после стабилизации состояния и предоперационной подготовки. При абсолютных противопоказаниях возможны операции только по жизненным показаниям. В клинической практике специалисты чаще всего сталкиваются с относительными противопоказаниями. Несмотря на то, что мне в доступной литературе не удалось найти четких рекомендаций по этому вопросу, на мой взгляд, в настоящее время целесообразно руководствоваться этими же принципами в хирургии варикозной болезни. Альтернатива в таких ситуациях безусловно имеется. Это комплексное консервативное лечение с применением современных компрессионных изделий и флеботропных лекарственных препаратов.
С.С.: Пациент с высоким риском ВТЭО по шкале Caprini более 9 баллов — Ваши действия? Расскажите на что обратить внимание и какова тактика ведения такого пациента!
Давайте вспомним, что такое шкала Каприни. Это, по сути, совокупность факторов риска и клинических ситуаций у пациента, включая те или иные вмешательства для исходной оценки риска развития ВТЭО в раннем послеоперационном периоде. Чем больше этих факторов — тем выше баллы. Следовательно, чем выше баллы по шкале Каприни — тем выше риск и частота развития ВТЭО. Соблюдение адекватных мер профилактики и ее длительности в плане предотвращения развития ВТЭО – залог успеха при оперативных вмешательствах при варикозной болезни нижних конечностей. Считаю, что Шкала Каприни не может являться инструментом, который бы ориентировал врача в отношении принятия решений о проведении или отмене операции.
М.Е.: Наличие наследственной тромбофилии или генетические мутации — несомненно особенность пациента с ВБВНК, как быть в этом случае?
В течение последних 30-40 лет было предпринято большое количество попыток дать определение термину тромбофлия. Тромбофилия (греческое слово, состоящее из слова «thrombos», что означает сгусток и «philia»—склонность) — это состояние, при котором имеется индивидуальная предрасположенность к тромботическому заболеванию вследствие нарушения регуляции деятельности участников гемостатических реакций. К наследственной тромбофилии традиционно относят дефицит в системе протеина С и S, антитромбина III, мутацию Лейдена (FV), протротромбина (FII), антифосфолипидный синдром и др. Следует отметить, что к наследственной тромбофилии относятся далеко не все поломки в системе гемостаза, о которых мы часто говорим. Развитие эпизода венозного или артериального тромбоза в молодом возрасте, рецидивирующее течение могут свидетельствовать о наличии у пациента тромбофилии, в том числе наследственной. При отсутствии тромботического события у человека как правило говорят лишь о носительстве тромбогенного фактора риска. Безусловно указанные дефекты могут повышать индивидуальный риск развития ВТЭО в определенных клинических ситуациях при наличии изменений в системе гемостаза! Это учитывается в этой шкале Каприни. С другой стороны, сама операция, наличие варикозной болезни и отечного синдрома также повышают риски тромботических событий. Хочу подчеркнуть, что наличие факторов тромбогенного риска, наследственной тромбофилии не является противопоказанием в хирургии варикозной болезни. Следует лишь учитывать эти риски в периоперационном периоде, проводить адекватную! и более длительную АК профилактику с целью профилактики.
С.С.: Пациент с «спинальными» осложнениями, неврологическими нарушениями — приемлемы вообще флебологические вмешательства? Что делать в такой ситуации?
К сожалению, мне не встретились работы, в которых было бы широко отражено как само понятие длительной иммобилизации (ДИ), так и вопросы клиники, диагностики и особенности хирургического лечения патологии при длительной иммобилизации. Длительная иммобилизация – это состояние, при котором пациент в силу своего заболевания самостоятельно не передвигается и полностью себя не обслуживает. В основном ДИ пациенты – это пожилые люди, преимущественно женского пола, средний возраст которых составляет 75 лет и старше. У половины пациентов причиной длительной иммобилизации являлись цереброваскулярные заболевания, а у каждого пятого – травмы различной этиологии. При этом большинство имеют разнообразную коморбидную патологию. Ограниченная подвижность пациента — это тоже размытое понятие. В основном ограничения могут быть связаны с различной патологией суставов. Дополнительными факторами риска являются травмы и переломы, пожилой возраст, ожирение, обменные процессы (подагра) и др. Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации флебологов России «Варикозное расширение вен нижних конечностей» 2021 года у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов не рекомендуется применять ЭВЛО и РЧА. Полагаю, что и традиционные хирургические вмешательства на поверхностных венах в такой ситуации будут также не приемлемы. Однако, если у иммобилизованного пациента имеется тяжелая ХВН на фоне трофической венозной язвы, то решение в пользу миниинвазивной операции может быть принято в каждом конкретном случае. Адекватной альтернативой у преобладающего большинства иммобилизированных пациентов в лечении ВБНК будет являться комплексное консервативное лечение с применением современных компрессионных изделий и ФЛП.
М.Е.: Отдельная группа пациентов – это пациенты с избыточной массой тела…ИМТ более 35 кг/м2. Каковы особенности лечения и наблюдения данных пациентов в вашей практике?
Известно, что ожирение является фактором риска развития ХЗВ и ХВН, в том числе — ВБНК. Практики со мной согласятся, что избыточная подкожная клетчатка в зоне операции может доставить массу неудобств хирургу даже при выполнении миниинвазивных операций (визуализация вены на протяжении, этап тумесцентной анестезии, особенно в зоне сафено-феморального соустья), а в послеоперационном периоде будет сложно обеспечить адекватную компрессию в зоне операции. Кроме того, возрастает вероятность формирования гематом в зоне операции. Особенно если у пациента имеется вторая или третья степень ожирения, а ИМТ 35 кг/м2 и выше. Все это может приводить к менее выраженным благоприятным эффектам, ожидаемым после вмешательства, способствовать большей частоте развития осложнений, ухудшить течение послеоперационного периода. На мой взгляд «не студенческие пациенты» в плане хирургии.
В одном ретроспективном исследовании была проанализирована эффективность хирургического лечения ХЗВ с оценкой по шкалам CIVIQ и VCSS у 65 329 пациентов (77% женщин; 23% мужчин) с учетом массы тела. Было установлено, что значительно худшие результаты были отмечены у пациентов с ИМТ ≥ 35,0 кг/м2, а худшие — у пациентов с ИМТ ≥ 46,0 кг/м2. На основании полученных результатов исследователи предлагают обсудить возможность снижения веса пациентам с ИМТ ≥ 46,0 кг/м2 перед предстоящей операцией при варикозной болезни. Таким образом, ожирение 2-3 степени может являться относительным противопоказанием для планового хирургического вмешательства при ВБНК. Однако каждый врач будет принимать индивидуальное решение по конкретному пациенту взвесив все за и против.
В своей клинической моей практике я уделяю внимание у таких пациентов обязательной оценке риска ВТЭО и назначению АК с учетом массы тела не менее 10 дней, тщательной контролируемой тумесцентной анестезии, периоперационному назначению диосминсодержащих венотоников и сулодексида, повторной визуализации в раннем послеоперационном периоде зоны операции, в том числе с целью оценки подкожных гематом.
С.С.: Как быть с «соматически» здоровыми пациентами на приеме, но при обследовании выявлена анемия? Возможно и хроническая…Делаем ЭВЛК?
Интересный вопрос. С моей точки зрения, если у пациента выявлена хроническая анемия – он уже соматически не здоров! Безусловно для этого есть причины. Плановое оперативное вмешательство подразумевает стабильное состояние и компенсацию всех сопутствующих заболеваний и состояний. В данном случае имеется относительное противопоказание для ЭВЛК. После обследования, коррекции и стабилизации этой ситуации операция проводится в плановом порядке при согласии пациента.
М.Е.: Обратный вопрос-наличие высокого риска кровотечений (прием АК, стрессовая язва) — пациент не простой! Какова тактика в такой ситуации?
Наличие риска кровотечения не является критерием для отмены оперативного вмешательства при ВБНК. В настоящее время большое количество пациентов принимают оральные антикоагулянты по различным причинам. Учитывая минимальный риск кровотечения, кратковременность и малую травматичность при эндовенозных вмешательства на поверхностных венах, при минифлебэктомии у таких пациентов возможно выполнить операцию при ВБНК, не отменяя современные ПОАК. При низком/умеренном риске геморрагических осложнений прием препарата рекомендуется приостановить за 24 часа до операции. При этом мост-терапия не требуется. При условии стабильного гемостаза после операции в течение первых суток пациент возобновляет прием препарата по той же схеме. При высоком риске геморрагических осложнений отмена ПОАК рекомендуется за 48 часов до выполнения планового и инвазивного вмешательства, а возобновление приема рекомендуется начать через 48 часов после вмешательства. При высоком риске развития ВТЭО целесообразно осуществить мост-терапию с переводом больного на НМГ за несколько дней до операции с последующим их введением в течение нескольких дней в послеоперационном периоде. В дальнейшем больной вновь переводится на прежние схемы приема оральных антикоагулянтов.
Другое дело — стрессовая язва желудка или ДПК у пациента. В такой ситуации вероятность развития желудочного кровотечения в послеоперационном периоде высока, особенно если у больного будет проводиться профилактика ВТЭО антикоагулянтами. Логично предположить, что указанный факт может являться относительным противопоказанием для планового вмешательства при ВБНК. Современные лекарственные препараты эффективно позволят купировать эту ситуацию в течение месяца, а операция с успехом может быть проведена без всяких рисков для врача и пациента в дальнейшем.
С.С.: Беременность и какие ее сроки являются противопоказанием к ЭВЛК?
Пациентка на ГВ — на сколько риск оправдывает ожидания от лечения ВБВНК? Поделитесь вашей позицией.
Мое мнение — любые сроки беременности будут являться относительным противопоказанием для оперативного лечения ВБНК. Не надо забывать, что беременность — это не хроническое и тяжелое неизлечимое заболевание. Через 9 месяцев она закончится! В этот период с успехом может быть назначена консервативная терапия. В дальнейшем необходимость хирургического лечения должна обсуждаться только после родов и периода восстановления. Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации флебологов России «Варикозное расширение вен нижних конечностей» 2021 года не рекомендуется применять хирургические вмешательства, включая ЭВЛО и РЧА, при беременности.
Грудное вскармливание является обязательным и весьма важным как для матери, так и для ребенка. Другое дело, что длительность кормления может быть разной — от нескольких недель до нескольких лет. Сегодня однозначного решения в отношении операции в такой ситуации нет. С одной стороны, лактация и кормление грудью приоритетно в этот период, а опасения в том, что оно может прерваться не лишены смысла. С другой, ВБНК — это хроническое заболевание с неуклонно прогрессирующим течением. При наличии С2 по СЕАР при ВБНК и выше женщина будет весь этот период испытывать разные клинические проявления, что конечно будет снижать ее качество жизни. Кроме того, это может являться еще и серьезной косметической проблемой, а риски тромботических событий также могут присутствовать. Применение ФЛП в этот период не рекомендуется, а использование компрессионных изделий не всегда приемлемо. В то же время, активно применяемые миниинвазивные технологии в лечении ВБНК сегодня не имеют существенных препятствий для их выполнения без прерывания грудного вскармливания у женщин. Женщина может приготовить запас молока для кормления ребенка на 1-2 дня. После чего она легко сможет возобновить кормление на следующий день после операции. Выбор в пользу выполнения операции или ее отсрочки осуществляется в каждой конкретной клинической ситуации врачом и пациенткой.
М.Е.: Наличие гнойных, воспалительных процессов кожи и ПЖК на конечности требуемой вмешательства как повлияют на тактику ведения пациента?
Различные клинические варианты инфекции кожи и мягких тканей ног (рожистое воспаление, фурункулез и другие гнойничковые поражения и др.), особенно при наличии экссудации и гнойного отделяемого, свидетельствуют о снижении иммунного статуса у пациента, что может привести развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, привести к более тяжелому течению и неблагоприятным исходам. Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации флебологов России «Варикозное расширение вен нижних конечностей» 2021 года при современных мининвазивных хирургических вмешательствах не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей у пациентов с ХЗВ. И уж тем более не целесообразно выполнять традиционные операции при такой ситуации. Наличии инфекции кожи и мягких тканей будет является относительным противопоказанием для проведения вмешательства, а пациенту будет необходима адекватная противовоспалительная и антибактериальная терапия. После купирования воспалительного процесса возможно хирургическое вмешательство в плановом порядке.
С.С.: Наличие у пациента психического отклонения является ли противопоказанием к ЭВЛК? Как быть с вариантами агрессивного и лабильного поведения?
Следует отметить, что какие-либо четкие рекомендации по этому вопросу на сегодняшний день отсутствуют. Считаю, что психические отклонения не являются противопоказанием для хирургического вмешательства в период стабилизации, в том числе и ЭВЛК. Безусловно, периоды дестабилизации, обострения, сопровождающиеся агрессивным и лабильным поведением, могут быть отнесены к относительным противопоказаниям для хирургических вмешательств. Необходима коррекция и выведение пациента из этого состояния. Консервативное лечение в этот период будет весьма эффективным при лечении любых стадий ВБНК.
М.Е., С.С.: Алексей Сергеевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
*орфография и пунктуация автора сохранены.
Задайте свой вопрос