ВТЯ при варикозе – сложная тема. А если к этому добавить еще и ПТБ? Какие особенности диагностики, течения заболевания и нюансы лечения при этом встречаются? На эти и другие темы мы поговорили с Яшкиным Максимом Николаевичем. А у вас, уважаемые коллеги, как обычно есть возможность задать свои вопросы нашему уважаемому спикеру, воспользовавшись формой ниже.
Он их обязательно получит, а мы предоставим ответы позже.
С.В.: Максим Николаевич, к Вам часто обращаются пациенты с ВТЯ, причиной которых являются проблемы с глубокими венами?
В наш Центр чаще направляются пациенты, у которых уже выявлены патологические изменения глубоких вен. Первично пациенты обращаются к хирургам поликлинического звена и зачастую обращаются к нам после заживления язвы. В среднем, в месяц обращается около 10 пациентов с клиническим классом ХЗВ С5, С6 — это немного. Но это пациенты, которым уже проводились попытки хирургического лечения и проведена оценка оттока крови по глубоким венам.
С.С.: У таких язв есть какие-нибудь особенности, по сравнению с теми, причиной которых является ВРВ?
Отличительной особенностью трофических язв, обусловленных посттромботической или иной обструкцией глубоких вен, является резистентность к консервативному лечению. После устранения патологического вено-венозного рефлюкса по поверхностным и перфорантным венам, проведенного курса консервативного лечения (повязки, компрессия и т.д.) трофические язвы, обусловленные патологией глубоких вен, значительно чаще рецидивируют, чем «варикозные» трофические язвы.
С.В.: Когда пациенту с ВТЯ УЗИ недостаточно и его нужно отправить на КТ?
Пациентам, перенесшим илио-феморальный тромбоз, имеющим клинические признаки илио-кавальной обструкции (расширенные вены паховой области, над лоном, на передней брюшной стенке) показана детальная диагностика состояния илио-кавального сегмента. При этом не обязательно использовать только КТ, это могут быть МРТ, контрастная флебография и внутрисосудистый ультразвук. Также целесообразно проводить такой объем обследования при неэффективности ранее проводимого лечения.
С.С.: Какой спектр операций при проблемах с глубокими венами Вы выполняете? От чего зависит выбор того или иного метода?
В настоящее время в нашем Центре выполняются только эндоваскулярные методы коррекции венозного оттока по глубоким венам. Последнюю «открытую» реконструктивную операцию на глубоких венах выполнили около 10 лет назад. Спектр эффективных вмешательств невелик – это реканализация, ангиопластика и стентирование подвздошных вен и нижней полой вены.
С.В.: Что делаете, если вмешательство на глубоких венах не помогло? Не бывает такого, что после операции ситуация только ухудшается?
У пациентов с посттромботической болезнью после успешного стентирования часто отмечается субъективное и клиническое ухудшение. Это обусловлено «гидродинамическим ударом» в результате перестройки венозного оттока. Но через 1-3 месяца ситуация меняется – пациент и врач видят положительный результат своей работы. При неэффективности лечения, а это часто обусловлено недостаточным восстановлением глубоких вен, проводятся следующие этапы: возможны ангиопластика в месте неполного раскрытия стента или его деформации, стентирование других пораженных сегментов вены.
С.С.: Какой процент рецидива ВТЯ на ранее прооперированной конечности Вы наблюдаете? Как с этим боретесь?
Рецидив трофических язв может быть обусловлен как недобросовестным исполнением пациентом данных ему рекомендаций, так и необходимостью дальнейшего хирургического лечения. При адекватной проходимости стентированных вен проводится ликвидация патологического рефлюкса по поверхностным и перфорантным венам. В среднем рецидив трофических язв при обструкции глубоких вен составляет 15-20% за 3 года наблюдения.
С.В.: У пациента одновременно ПТБ, ВРВ и ВТЯ – какова тактика лечения? В такой ситуации всегда убираем ВРВ?
Первым этапом выполняется ликвидация обструкции глубоких вен, вторым этапом – поверхностных (варикозных) и перфорантных вен. На наш взгляд, вмешательства на венозной системе должны проводиться не дожидаясь полного заживления язвы.
С.С.: Какова тактика лечения ВТЯ при ПТБ бедренно-подколенного сегмента, вен выше паховой складки (по отдельности и вместе)?
Общим принципом лечения пациентов с венозными трофическими язвами является назначение компрессионной терапии, антикоагулянтной терапии (по показаниям), использование перевязочного материла согласно фазе раневого процесса. При обструкции глубоких вен выше паховой складки – обязательная попытка их дезобструкции. При поражении бедренно-подколенного сегмента остается только ликвидировать вторичные варикозные и перфорантные вены, операции по сафено-поплитеальному шунтированию, к сожалению, не нашли широкого применения в клинической практике.
С.В.: Что хуже для прогноза заживления ВТЯ – окклюзия пораженного сегмента глубоких вен, реканализация по ячеистому типу или хорошая реканализация с тотальным рефлюксом?
Это очень сложный вопрос, ответ на который никто точно не даст. По нашим наблюдениям рецидив трофических язв чаще бывает у пациентов с окклюзией магистральной вены – от подколенной и выше. Если при реканализации вен по ячеистому типу и хорошей реканализации с тотальным рефлюксом переизбыток венозной крови в конечности можно уменьшить компрессионной терапией, то при полной окклюзии это не всегда возможно. Но с другой стороны, при окклюзии могут развиваться хорошие коллатерали, компенсирующие венозный отток крови от конечности.
С.С.: ВТЯ на фоне ПТБ у пациентов принимавших/принимающих внутривенные наркотические средства – какие особенности течения, лечения? Прогнозы?
Пациенты, принимавшие или принимающие внутривенные наркотические средства составляют отдельную сложную когорту больных. Вмешательства на глубоких венах зачастую невыполнимы из-за протяженности и характера поражения вен. Это нетипичные пациенты с посттромботической болезнью. Вены после введения различных химических веществ склерозируются, выполнить реканализацию и ангиопластику практически невозможно. Также для таких пациентов характерно поражение общей бедренной вены, в такой позиции стентирование может быть неэффективным. Также следует не забывать о возможной артерио-венозной фистуле, которую необходимо ликвидировать «открытым» или эндоваскулярным способом. Добиться заживления трофической язвы у таких пациентов можно, но рецидив, особенно в виде множественных мелких язв, бывает в разы чаще, чем у пациентов с посттромботической болезнью.
С.В.: Как насчет онкологической настороженности ВТЯ? Когда отправите на консультацию к онкологу?
В своей практике я ни разу не встречал малигнизации язвы. Но в двух ситуациях был бы особенно насторожен. Во-первых, при большей глубине дна язвы, чем ее окружность, во-вторых, при длительном рецидивирующем течении заболевания, если предприняты все доказанные методы лечения.
С.В.,С.С.: Максим Николаевич, больше спасибо за такое интересное интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос