Глубокие причины рецидива при лечении варикозной болезни

Как часто на приеме Вы слышите фразу «Да что Ваша операция, вон у соседки/сотрудницы/… после операции вены снова появились»? Разбираемся в причинах прогрессирования/рецидива варикозного расширения вен и ищем место патологии глубоких вен вместе с Сонькиным Игорем Николаевичем.

После проведенного оперативного вмешательства частота возникновения новых варикозных вен через 3 года достигает 30%, а через 5 лет — 50%.
Это связано с сохранением наследственно обусловленной слабости венозной стенки и продолжающимся воздействием провоцирующих факторов.

Рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей – это появление варикозно расширенных вен после завершенного курса инвазивного лечения:

• C2r — рецидив варикозных вен;
• C6r — рецидивная открытая венозная язва.

Причины рецидива:

• Наиболее частые причины, связанные с планированием вмешательства:
  — сохранение несостоятельной БПВ и/или МПВ (за исключением случаев применения способов CHIVA и ASVAL);
  — намеренно оставленные в расчете на их исчезновение, но не устраненные впоследствии при сохранении их расширения несостоятельные притоки БПВ и/или МПВ;

• Технические причины рецидива, возникшие непосредственно во время хирургического вмешательства:
  — оставление культи и/или сегмента БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса в притоки (при кроссэктомии);
  — неадекватная техника проведения эндовазальных методик облитерации, связанная с нарушением протокола вмешательства, приведшая к неполноценной облитерации вены.

Прогрессированием заболевания считают:
— поражение нового венозного бассейна (БПВ и/или МПВ):
— варикозная трансформация ранее интактных стволов БПВ и/или МПВ и/или их притоков;
— формирование рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене;
— неоваскуляризация.

NB! Эти же крайние 4 фактора могут служить показателем поражения глубоких вен н/к и малого таза.

Лечение рецидива ВРВ[1]:

• У пациентов с симптомным рецидивом ВРВ для инвазивного лечения рекомендуется рассмотреть выполнение:
  — эндовенозных методов термооблитерации;
  — ультразвуковой контролируемой пенной склеротерапии;
  — открытых оперативных вмешательств, а также их сочетанное применение, в зависимости от вида рецидива, размеров варикозно расширенных вен, выбора пациента, технической оснащенности, опыта специалиста.

Игорь Николаевич предполагает, что возможно здесь же нужно рекомендовать дообследование глубоких вен н/к и малого таза перед инвазивным лечением рецидива ВРВ.

• Не рекомендуется проводить операции на глубоких венах одновременно с вмешательством на подкожных и перфорантных венах:
  — выполнение оперативного вмешательства на глубоких венах показано только пациентам с классами СS-С6 и рефлюксом по глубоким венам 3-4 степени (до уровня коленного сустава и ниже) по классификации Kistner, а также при неэффективности всех ранее использованных методов как хирургического, так и консервативного лечения;
  — при сочетании ВБНК и нетромботической обструкции подвздошных вен проведенные исследования демонстрируют противоречивые результаты, указывающие как на преимущество сочетанной коррекции рефлюкса и обструкции, так и на хорошие исходы изолированных вмешательств.

NB! Эндовенозная лазерная облитерация поверхностных вен целесообразна и эффективна в комплексном лечении трофических нарушений кожи голеней при посттромботической болезни[2].

• Стентирование глубоких вен — единственный метод лечения, который фактически улучшает заживление ран у пациентов с ПТС и вторичным варикозом;
• Стентирование улучшает скорость заживления ран, в то время как абляция патологических поверхностных или перфорантных вен – нет;
• Рутинная визуализация подвздошно-кавального сегмента может помочь клиницисту провести раннее стентирование глубоких вен для максимального заживления язвы и избежать бесполезных вмешательств на стволе и перфорантах[3].
• 60% пациентов с С5 и С6 имели гемодинамически значимую венозную обструкцию.

Глубокая обструкция и поверхностный рефлюкс⁴:

• Рекомендуется считать приоритетным методом лечения дезобструкцию венозного русла, которая может быть дополнена ликвидацией вторичного варикоза и поверхностного рефлюкса в случае сохранения симптомов и признаков ХЗВ, в особенности при наличии трофических нарушений (клинический класс С4-6 по CEAP)[4].
• У пациентов с ПТБ рекомендуется рассмотреть целесообразность сочетания венозного стентирования с устранением вторичного варикоза и поверхностного рефлюкса с целью достижения лучшего клинического и гемодинамического результата, включая заживление венозных трофических язв.
• Таким образом, представляется целесообразным рассматривать удаление вторичных варикозных вен и ликвидацию поверхностного рефлюкса при посттромботической обструкции подвздошных вен в случае недостаточной эффективности венозного стентирования.

Игорь Николаевич уточняет, что возможность проведения данных вмешательств можно рассматривать только после успешного стентирования и оставшейся клиники тяжелой ХВН!

Рассмотрим зарубежные клинические рекомендации[5]:

• У пациента с хронической полной окклюзией нижней полой вены или подвздошной вены или тяжелым стенозом, с или без глубокого венозного рефлюкса нижних конечностей, которые ассоциируются с изменениями кожи, мы рекомендуем венозную ангиопластику и стентирование в дополнение к стандартной компрессионной терапии, чтобы помочь заживлению венозной язвы и предотвратить рецидив;
• В настоящее время признается важность обструкции подвздошных вен в развитии как первичной, так и посттромботической ХВН:
  — Глубокая проксимальная обструкция в подвздошно-бедренных венах, по-видимому, является преобладающим гемодинамическим патофизиологическим процессом по сравнению с периферическим рефлюксом, когда оба эти процесса существуют. В результате, приоритет в лечении, как правило, отдается проксимальному окклюзивному заболеванию при сочетании проксимальной обструкции и дистального клапанного рефлюкса;
  — При наличии комбинированной подвздошной обструкции и инфраингвинального рефлюкса лечение подвздошной обструкции рекомендуется в качестве первой процедуры, а устранение рефлюкса ниже уровня подвздошной кости рекомендуется проводить только в случаях с персистирующими симптомами.

Когда целесообразно проводить обследование и лечение глубоких вен?[6]:

• Отек одной конечности (+/- язва);
• Отек охватывает ногу и лодыжку (пальцы/передняя часть стопы не затронуты);
• Отек уменьшается при подъеме ноги;
• Предоперационный дуплекс;
• Поверхностная венозная недостаточность была исключена или лечилась до обследования.

NB!

В 81% конечностей, отвечающих вышеуказанным критериям, было обнаружено >50% стеноза глубоких вен с помощью IVUS и венографии и глубокие вены были стентированы.

90% пациентов, которым было проведено стентирование, сообщили об улучшении состояния, и такая же доля пациентов порекомендовали бы другу/коллеге с аналогичной проблемой.

Для более подробного погружения в эту непростую тему рекомендует просмотреть видеозапись мероприятия полностью.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
____________________________

[1] Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, 2014

[2] Использование эндовенозной лазерной облитерации поверхностных вен у пациентов с посттромботической болезнью. Тезисы XIII съезд ассоциации флебологов России. Ярославль 2021

[3] Deep venous stenting presents advantage over ablation in achieving better ulcer healing rates. Abhisekh Mohapatra, 2020

[4] Benfor B, 2022

[5] Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, 2014

[6] Berland T, «Quality Of Lite Lo essment Atter la Vein Stenting For DVT From May-Thurner Syndrome», VEITH 2014 Symposium Presentation