Кому можно выполнить ЭВЛК/РЧА после ТГВ?

Пациент с расширением поверхностных вен на фоне обструкции глубоких – нередкий гость в кабинете флеболога. Как помочь данному пациенту? Когда можно устранять рефлюкс по поверхностным венам, а когда стоит уделить внимание глубоким венам? Как вести пациента в периоперационном периоде?

На эти и многие другие вопросы в рамках мероприятия ответили Игорь Николаевич Сонькин и Ольга Вадимовна Дженина.

Обструкция глубоких вен и поверхностный рефлюкс: тактика ведения

Важно заметить, что к хронической венозной патологии относятся:

• Несостоятельность поверхностных вен (варикозная болезнь):
  * Первичная;
  * Вторичная:
  — ранее перенесенный ТГВ;
  — повышенное тазовое давление;
  — травма нижней конечности;
  — врождённые пороки развития (сдм Клиппеля- Треноне);
  — артерио-венозная фистула;
  — тяжелая трикуспидальная регургитация;
  — ретроперитонеальный фиброз.

• Обструкция глубоких вен:
  * Тромботическая;
  * Нетромботическая (НТО):
  — незлокачественные (врожденные – гипоплазия, аплазия; синдром Мей-Тернера, внешняя компрессия);
  — злокачественная обструкция/внешняя компрессия подвздошных вен и нижней полой вены;
• Несостоятельность глубоких вен.

Истинная частота венозного рефлюкса в поверхностной и глубокой сети при ХЗВ часто не получает объективной оценки. Максимально объективные данные на сегодня:

• 70% — рефлюкс в поверхностных венах;
• 10% — рефлюкс в глубоких венах;
• 20% — сочетание рефлюкса в поверхностных и глубоких венах.

Особенности тактического ведения пациентов с сочетанием поверхностного и глубокого рефлюкса[1]:
— у пациентов с сочетанием поверхностного и глубокого рефлюкса предпочтение отдается устранению поверхностного рефлюкса;
— у пациентов с сочетанием поверхностного и глубокого рефлюкса при наличии активной трофической язвы в первую очередь рекомендовано устранение поверхностного рефлюкса.
NB! Глубокий венозный рефлюкс следует обследовать и лечить у пациентов, перенесших 2 и более вмешательства, направленных на устранение поверхностного рефлюкса[1]: .

Поверхностная венозная система – коллатераль или патология[1]?
При наличии венозных трофических язв необходимо обследовать не только поверхностную, но и глубокую венозную систему, с оценкой вен малого таза и брюшной полости.
NB: Основа диагностики – УЗДС вен нижних конечностей!

E. Murphy предложил следующий алгоритм лечения сочетания поверхностного рефлюкса и обструкции глубоких вен[2]:

• Сначала устранение поверхностного рефлюкса при:
  — умеренной компрессии;
  — отсутствии глубокого рефлюкса;
  — диаметре БПВ более 8 мм, рефлюкс более 2х секунд, питает ВТЯ.
• Сначала устранение патологии глубоких вен при:
  — окклюзии подвздошного сегмента;
  — наличии глубокого рефлюкса;
  — диаметре БПВ 5 мм, рефлюкс 2 сек, питает язву.
• Операция не нужна:
  — двухсторонние отеки + липодерматосклероз/гиперпигментация+ сопутствующая патология (ожирение, сустав Шарко, диастолическая СН, ХОБЛ, умеренная локальная компрессия менее 50%, глубоки аксиальный рефлюкс,  двусторонний рефлюкс по БПВ 2-3 мм).

1. Юкстаингвинальный сегмент

1.1 Нетромботическая обструкция глубоких вен

Особенности хирургического лечения при сочетании рефлюкса по поверхностным венам и патологии глубоких вен:

• У пациентов с НТО рекомендуется устранение вторичного варикоза и поверхностного рефлюкса изолированно или в сочетании со стентированием подвздошных вен с целью снижения тяжести заболевания[3];
• При НТО рекомендуется считать приоритетным методом лечения устранение вторичного варикоза и поверхностного рефлюкса, в особенности у пациентов без трофических нарушений[3];
• При НТО любые вторично варикозные вены и поверхностный рефлюкс на нижних конечностях рекомендуется считать потенциально устранимым[3];
• По данным ряда авторов, сочетанное устранение НТО и поверхностного рефлюкса обладает преимуществом перед изолированным устранением поверхностного рефлюкса в течение 6-ти летнего срока;

Классификация синдрома Мей-Тернера (МТС):

• МТС 1 – стеноз правой НПВ менее 50%;
• МТС 2 – стеноз правой НПВ более 50% без развития коллатерального кровообращения;
• МТС 3 – стеноз правой НПВ более 50% с развитием коллатерального кровообращения.

При сочетании МТС и поверхностного рефлюкса тактика зависит от выраженности МТС:

• МТС 1/МТС 2 — следует отдать предпочтение устранению поверхностного рефлюкса;
• МТС 3 – первично устранение обструкции НПВ.

1.2 Тромботическая окклюзия глубоких вен

При сочетании ПТС и поверхностного рефлюкса стентирование глубоких вен является единственным эффективным методом лечения[4].

Показания к лечению посттромботического синдрома (ПТС) при наличии поверхностного рефлюкса[4]:

• У пациентов с ПТС рекомендуется устранение вторичного варикозного расширения вен (ВРВ) при наличии ХВН С3-С6;
• Не рекомендовано устранение ВРВ при ПТС с эстетической целью.
• Cтентирование стеноза глубоких вен имеет преимущества перед устранением поверхностного рефлюкса у пациентов с ВТЯ[5] и является единственным методом лечения, ускоряющим сроки заживления ВТЯ[5]

2. Инфраингвинальный сегмент

• При аплазии/окклюзии глубоких вен устранение поверхностного рефлюкса усугубит ситуацию.
• При наличии выраженно клиники ХВН C4b-C6 оптимальным методом является аутовенозное венозное шунтирование или эндофлебкэтомия[6];
• В последнее время активно развиваются эндоваскулярные методы лечения обструкции инфраингвинальных вен [6];

Комбинация хронической обструкции и поверхностного рефлюкса:

1. Абляция БПВ при диаметре БПВ более 5 мм и отсутствием признаков обструкции глубоких вен (отек, венозная боль);
2. Стентирование глубоких вен – при обструкции глубоких вен и отсутствии рефлюкса по БПВ;
3. Сочетание стентирования глубоких вен и абляции БПВ при диаметре БПВ более 5 мм и наличии признаков обструкции глубоких вен (отек, венозная боль).

Ведения пациента с сочетанным поверхностным и глубоким рефлюксом;

De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, et all Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024. Epub 2022 Jan 11. Erratum in: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Aug-Sep;64(2-3):284-285. PMID: 35027279.

Таким образом, тактика ведения пациента с сочетанной патологией поверхностных и глубоких вен следующая:

• Пациенты с заболеванием вен требуют комплексного обследования и глубоких и поверхностных вен;
• Ключевой момент – поиск патологии глубоких вен при несоответствии клинической картины и объема поражения поверхностных вен;
• Нужно учитывать особенности поражения обеих венозных систем и факторы, усиливающие венозную гипертензию;
• Не следует отказываться от консервативной терапии и компрессии.

Ведение пациентов с ПТБ и поверхностным рефлюксом – особенности периоперационного ведения

1. Компрессионная терапия
   — это основа консервативной помощи пациентам с ПТС, поверхностным рефлюксом:

• предупреждение и купирование отека;
• уменьшение венозной емкости;
• повышение скорости кровотока;
• улучшение работы мышечно-венозной помпы голени;
• снижение ортостатической венозной гипертензии.

Согласно Консенсусу по использованию компрессионного трикотажа после ЭВЛК/РЧА:

• Рекомендовано использование компрессионной терапии после флебэктомии и термической абляции;
• МКТ используется для снижения болевого синдрома, рекомендовано использование компрессии >20 mmHg;
• Длительность ношения МКТ зависит от клинической ситуации;
• При наличии ВТЯ компрессионная терапия поможет увеличить сроки заживления язвы и снизить риск ее рецидива.

Медицинский компрессионный трикотаж:

• При варикозной болезни[7]:
  — Нет доказательств, что ношение МКТ увеличивает эффективность вмешательства
  — МКТ должен использоваться с целью снижения болевого синдрома и вероятности НЯ
  — МКТ может использоваться для профилактики послеоперационного ВТЭО
• При тромбозе глубоких вен и посттромботическом синдроме:
  — МКТ снижает выраженность отек
  — МКТ = снижение риска развития ПТС?
• МКТ – ускорение заживления, профилактика венозной трофической язвы (ВТЯ).

В соответствии с рекомендациями АФР по варикозному расширению вен нижних конечностей, рекомендовано использовать МКТ при ВТЯ

Таким образом,  МКТ при ПТС с поверхностным рефлюксом обеспечивает:
— Уменьшение венозного отека;
— Снижение выраженности субъективных проявлений;
— Ускорение заживления ВТЯ и профилактика ее рецидива;
— Уменьшение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

2. Антикоагулянтная терапия

• Длительность АКТ определяется характером тромботического эпизода и риском рецидива;
• Выраженность ПТБ не должна влиять на продолжительность АКТ;
• ПОАК-основа АКТ;
• Пролонгированная АКТ требует постоянной оценки риска геморрагических осложнений;
• При высоком риске геморрагических осложнений возможна смена АКТ на антитромботические препараты, в том числе Сулодексид, но не ранее окончания длительной фазы АКТ (6 мес.);
• Рутинная отмена ПОАК при ПТС и наличии поверхностного рефлюкса не требует отмены ПОАК;
• При низком/среднем риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена ПОАК за 24 ч, возобновление ПОАК возможна не ранее, чем через 6 часов, рекомендована через 24 часа;
• При высоком геморрагическим риске отмена ПОАК рекомендована не позднее, чем за 48 часов, возобновление ПОАК – не ранее, чем через 48 часов после операции;
• У пациентов, принимающих ПОАК, которым планируется выполнение ЭВЛК/РЧА отмена ПОАК не требуется.
• Назначение АКТ при хирургии поверхностных вен у пациентов с ПТС должна определяться на основании индивидуального риска ВТЭО

3. Флеботропная терапия

• снижение субъективных симптомов;
• снижение отека;
• ускорение заживление ВТЯ;
• снижение нежелательных эффектов после устранения поверхностного рефлюкса.

Более подробный разбор данной темы, а также разбор интересных клинических случаев Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору. До встречи на будущих мероприятиях!
______________________________________

[1] De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, et all Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024. Epub 2022 Jan 11. Erratum in: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Aug-Sep;64(2-3):284-285. PMID: 35027279.

[2] E. Murphy, 2023

[3] Клинические рекомендации Посттромботическая болезнь. Хронические посттравматические стенозы и окклюзии

[4] Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, Bauersachs R, et all Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Jan;61(1):9-82. doi: 10.1016/j.ejvs.2020.09.023. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33334670.

[5] Abhisekh Mohaparta, 2020

[6] O’Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ et all Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014 Aug;60(2 Suppl):3S-59S. doi: 10.1016/j.jvs.2014.04.049. Epub 2014 Jun 25. PMID: 24974070.

[7] Клинические рекомендации Варикозное расширение вен нижних конечностей