Местная терапия венозных трофических язв: алгоритмы

Пациенты с трофическими язвами – как в условиях отсутствия быстрого результата лечения помочь пациенту поверить в эффективность терапии и профессионализм врача – разбираемся вместе с Якушкиным Сергеем Николаевичем.

Острая и хроническая рана.

Острая рана — это «слаженный процесс» заживления: воспаление → грануляции → созревание. Срок: дни-недели.
Хроническая рана (включая трофическую язву) — это «сломанный механизм».

Критерий: нет заживления >4 недель (причина — персистирующее повреждение (давление, ишемия), дисфункция клеток, избыток разрушающих ферментов (ММП), и коварная микробная биопленка.  последствие: иммунная система не переключается на восстановление. Заживление блокировано.

Острая рана характеризуется последовательным, предсказуемым прохождением фаз:

1. Гемостаз и воспаление (экссудация) (минуты/часы — 1-3 дня);
2. Пролиферация (грануляция) (4-14-21 день);
3. Ремоделирование (созревание) (с 3 недели — до 1-2 лет).

Факторы хронизации:

• Дисбаланс протеаз (избыточный распад внеклеточного матрикса (коллагена, фибронектина), факторов роста → разрушение грануляций, препятствие эпителизации);
• Хроническое воспаление (персистирующая инфекция, ишемия, наличие некроза/биопленки, аутоиммунные реакции приводят к персистирующей активации провоспалительных макрофагов (М1), нейтрофилов);
• Иммунная система «зациклена» на воспалении, не может переключиться на заживление (дисрегуляция).

Морфология хронической раны:

• Эпителий: не мигрирует или мигрирует крайне медленно. Края раны часто уплотненные, «подрытые»;
• Дерма (грануляции): вялые, бледные или темно-красные, легко кровоточат;
• Часто избыточные («гипергрануляции»). Фибробласты: сенесцентные, малоактивные. Коллаген хаотичный, незрелый (тип II преобладает);
• Микрососуды: скудные, незрелые, неэффективные → гипоксия;
• Микробный ландшафт: биопленка! Персистирующая инфекция.

Не работающие средства и их альтернатива:

• Хлоргексидин связывается с гноем → 0% биодоступность;
  альтернатива: повидон-йод;

• Мази на жиру — не проникают в матрикс — питают биопленку;
  альтернатива: гидроволокно с Ag;

• Системные АБ — не достигают цели селекция резистентности;
  альтернатива: комбинация: АБ + местный Cu²⁺.

Что поможет?

1. Серебро (Ag⁺) — «снайпер»:
   — Пробивает матрикс за счет наноразмера;
   — Убивает спящие клетки через блокировку ДНК;
   — Не вызывает резистентности — но бессильно против грибов и синегнойки в гное.

2. Йод (I₂) — «тяжелая артиллерия»:
   — Плавит полисахариды матрикса окислением;
   — Работает в гное/некрозе — там, где серебро отступает;
   — Цитотоксичен — требует контроля дозы.

3. Медь (Сu²⁺) — «диверсант-строитель»:
   — Взрывает матрикс АФК (активные формы кислорода);
   — Стимулирует грануляции через HIF-1а;
   — Единственный, кто лечит, а не калечит фибробласты.

NB! Лучший способ борьбы с биопленкой — это хирургия!

Что предполагает каждая перевязка трофической язвы:

• Санация язвы;
• Санация периульцерозных тканей;
• Санация окружающих тканей;
• Подбор повязки.

Санация язвы: как правильно очистить раневую поверхность.

Этапы санации язвы:

1. Удаление старой повязки:
   — Срезать, а не раскручивать! Раскручивание травмирует грануляции/эпителий → кровотечение.
   — Если присохло → обильно смочить 0.9% NaCl → аккуратно отделить пинцетом.
2. Механическая очистка:
   — Удаление ворсинок ваты / марли пинцетом;
   — Иссечение нитей старой повязки стерильными ножницами;
   — Промывание струей физраствора под давлением 8-12 PSI (ирригация).

Запрещенные материалы:
— Вата: распадается на волокна → инкубатор для инфекции;
— Марлевые тампоны: прилипают к дну раны → травма при снятии;
— Сухие повязки: формируют струп → блокируют миграцию кератиноцитов;

• Чем заменить:
  — Для очистки: стерильные нетканые салфетки;
  — Для дренирования: перфорированные силиконовые катетеры.

Наложение раневых покрытий: 5 критических правил:

1. Не заходить на здоровую кожу:
   — Гидрогели/альгинаты при контакте с кожей – мацерация;
   — Допустимый зазор: 0.5 см от края язвы;

2. Многослойная система для геля/мазей (снизу вверх):

• Основа (А): дно язвы (исходная точка);
• Лечебный слой (В): нанесение геля/мази (увлажнение и защита);
• Контактный слой (С): нейтральная сетка (не прилипающая первичная повязка);
• Абсорбирующий слой (D): Салфетка впитывающая (впитывание экссудата);
• Завершающий этап (Е): Фиксация повязки (пластырь/бинт).

Кратность перевязок: по фазам раневого процесса.

• Некроз: 1, редко 2 раза/сутки;
• Фибрин: 1 раз/48 часов;
• Инфекция: 1-2 раза/сутки;
• Грануляция: 1 раз/3-4 дня;
• Эпителизация: 1 раз/5-7 дней.

Тактика ухода в зависимости от состояния кожи.

• Мацерация (мокнутие, белесоватость):
  — защита барьерными кремами: цинковая мазь;
  — абсорбция избытка влаги: пористые пены по краям раны;
  — частая смена повязок (каждые 8-12 часов при обильном экссудате);

• Воспаление (покраснение, отек):
  — отмена раздражителя;
  — холодные компрессы с физраствором;
  — кортикостероидные кремы 1 класса;
  — короткий курс! 3-5 дней.

• Сухость и шелушение (ксероз):
  — избегать средств с спиртом, отдушками, SLS;
  — после очищения раны —  рН-нейтральные очистители (Prontosan);
  — перед наложением повязки- кремы с мочевиной 5% + церамидами.

Как читать рану:

• Чёрный – некроз;
• Жёлтый — фибрин и биоплёнка;
• Красный -грануляции;
• Розовый – эпителий;
• Зелёный – инфекция.

Алгоритм действий по доминирующему цвету:

1. ЧЁРНЫЙ + ЖЁЛТЫЙ:

• Тактика: агрессивное очищение;
• Методы: хирургический/механический дебридмент → повязки с абсорбцией экссудата (альгинаты);
• Важно: без удаления некроза/фибрина прогресс невозможен!

2. КРАСНЫЙ:

• Тактика: защита + стимуляция;
• Методы: неадгезивные раневые покрытия (с гидрогелем/коллагеном) → при вялых грануляциях: повязки с гиалуронатом, ЭБЕРМИН.
• Важно: только на фоне активной компрессии/реваскуляризации.

3. РОЗОВЫЙ:

• Тактика: максимальная бережность;
• Методы: силиконовые сетки, плёнки, гидроколлоиды. Исключить травматизацию!
• Важно: продолжать этиотропное лечение (компрессия при ХВН – нередко пожизненно, хирургическая коррекция венозного оттока).

4. ЗЕЛЁНЫЙ:

• Тактика: борьба с биоплёнкой.
• Методы: механическая очистка + антисептики (Повидон-йод, ПГМГ) → повязки с серебром/медью. Системные АБ только при целлюлите/системном воспалении;
• Важно: антибиотики не проникают в биоплёнку!

Типы Раны = Тип повязки

• Экссудат:
  — Сухая: Гидрогель;
  — Умеренный: Гидроколлоид/Коллаген;
  — Обильный: Альгинат/ Суперабсорбент/Пена.

• Инфекция?
  — Да: Повязка с Ag/I2/Cu;
  — Нет: нейтральная сетка/пена.

Механизмы негативного влияния отека:

1. Ишемия тканей: Давление >15 мм рт.ст. → коллапс капилляров;
2. Иммунная дисфункция: Снижение лимфооттока → накопление провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-а);
3. Барьер для регенерации: Механическое растяжение раневых краёв.

 NB! Лечение трофических язв должно быть комплексным! Без консервативного лечения хирургия язв малоэффективна.

Заключение: нет плохих повязок, есть повязки, выбранные не по показаниям!

Оставайтесь с проектом «Актуальная флебология» и Ваши пациенты всегда будут довольны лечением!