Осложнения клеевой облитерации: предубеждения и реальные риски

Развитие хирургии и флебологии колоссально. Если 10-15 лет назад бОльшая часть операций при варикозном расширении вен выполнялась в стационарах под наркозом, то сейчас чуть ли не каждый год появляются новые и совершенствуются уже известные методики малоинвазивного лечения варикозной болезни. Одним из таких методов является клеевая облитерация вен. Но, не теряем ли мы качество, а, главное, безопасность процедуры в погоне за скоростью и малоинвазивностью? Раскроем все тайны клея с Сонькиным Игорем Николаевичем!

Показания к применению системы VenaSeal:[1]

Система VenaSeal предназначена для постоянного полного закрытия просвета большой подкожной вены (БПВ) и связанных с ней варикозно-расширенных вен методом внутрисосудистого склеивания при лечении варикозной болезни вен.

Противопоказания к применению системы VenaSeal:[2]

• Абсолютных противопоказаний для использования VenaSeal нет.
• Относительные:

— диаметр вены >12мм;
— реканализация после предыдущего эндовазального вмешательства.

Особенности VenaSeal:

• ВЫСОКАЯ ВЯЗКОСТЬ для предотвращения эмболизации вне зоны обработки и обеспечения хорошего контакта с внутренней поверхностью;
• БЫСТРАЯ ПОЛИМЕРИЗАЦИЯ для предотвращения эмболизации вне зоны обработки;
• МЯГКОСТЬ И ЭЛАСТИЧНОСТЬ после полимеризации для предотвращения способности ощущать адгезив после имплантации;
• ФОРМИРОВАНИЕ СИЛЬНЫХ СВЯЗЕЙ для предотвращения реканализации и необходимости компрессионного трикотажа после лечения.

Реальные сложности при выполнении клеевой облитерации, механохимической облитерации:

• Технические аспекты выполнения (нарушена последовательность, непривычный хрупкий инструмент, сложности визуализации, возможности повреждения смежных структур);
• Риск не провести при аплазии или провести по слишком извитой вене[3]

Доказательная база:

• Средняя длительность процедуры в настоящее время — менее 12 минут[4];
• Окклюзия 94% закрытых вен через 36 месяцев[5];
• В исследовании VenaSeal входили вены диаметром 20мм;
• В мире применяется с 2011 года;
• Пролечено более 34 000 пациентов;
• Система закрытия вен VenaSeal зарегистрирована на территории РФ как изделие медицинского назначения в мае 2017 года;
• Пролечено более 3000 пациентов.

Осложнения:

•  Флебит после цианакрилата (11.4%).
  Способы снижения частоты п/о флебитов:
  — Своевременное применение компрессии в нужной точке с достаточной силой;
  — Положение Тренделенбурга[6]
• Миграция клея за СФС (СПС):
  — Если установить кончик катетера в 5см от соустья – миграции не будет, тогда данное осложнение — это несоблюдение инструкции;
  — Чем больше диаметр Вены, тем меньше длина миграции клея в область СФС[7];

• Экхимозы;
• Гранулемы;
• Реакции на инородное тело.

Комплексная реакция гиперчувствительности и раздражения (CHAIR):

• Боль, болезненность, эритема, целлюлит, покраснение, генерализованная крапивница, зуд, отёк, озноб;[8]
  — CHAIR 1 — флебит, затрагивающий целевую вену,
  — CHAIR 2 — флебит, затрагивающий притоки / боковые ветви целевой вены,
  — CHAIR 3 — неспецифическая эритематозная реакция[9]

• Возможные факторы риска[10]:
  — Активное движение в пролеченной вене;
  — Обработка клеем большой подкожной вены;
  — Эпифасциальная подкожная вена глубиной <1 см;
  — Диаметр подкожной вены ≥8 мм;
  — СЕАР класс 3 и 4;
  — Молодой возраст;
  — Табакокурение.

• Частота этого осложнения колеблется от 0% до 25%[11];
• Клеевую облитерацию следует избегать у пациентов с аллергией на клеи, используемые для искусственных ресниц и ногтей (ацетон);
• Осторожное удаление катетера доставки, чтобы не оставить клей в подкожной ткани, является важной технической практикой для предотвращения CHAIR[12];
• VenaSeal относительно противопоказан пациентам, предрасположенным к аллергическим реакциям или имеющим в анамнезе гранулематозное заболевание[13].

Естественное развитие и роль антикоагуляции в лечении эндовенозного клей-индуцированного тромбоза (EGIT):

• Больший диаметр проксимальной вены и большая длина пролеченной вены связаны с образованием EGIT 1 и 2;
• Формирование EGIT 1 и 2 связано с большей продолжительностью лечения по сравнению с EGIT 3 и 4 и пациентами без EGIT;
• EGIT 1 и 2 можно безопасно вести только с помощью серийного дуплексного сканирования, при этом не требуется применение АКТ;
• EGIT 3 и 4 встречаются редко. Их следует лечить с помощью АКТ, чтобы минимизировать риск ВТЭ, пока не появятся более обширные данные по EGIT 3 и 4;
• Значительное число EGIT представлены бессимптомными тромбами в отдаленных икроножных венах;
• Большинство EGIT разрешились, регрессировали или перешли в хроническую форму к 4-6 неделям;
• Проведение ДУЗИ в период с 3 по 7 день после эндовенозной процедуры, чтобы убедиться, что после вмешательства не образовался тромб из СФС, глубоких вен или отдаленной вены.

Преимущества системы VenaSeal:

• Высокая частота закрытия просвета вен в течение 12 месяцев, несмотря на включение крупных вен (до 20 мм), нескольких сегментов и МПВ;
• Пациенты продолжали улучшать VCSS, AVVQ и EQ-SD между 3 и 12 месяцами;
• Новые неблагоприятные события были нечастыми между 3 и 12 месяцами;
• Высокая удовлетворенность пациентов;
• Объем дополнительных процедур, необходимых в течение 3 месяцев, меньше, чем прогнозировался лечащими врачами, и всего несколько дополнительных процедур выполнялись на сроках от 3 до 12 месяцев;
• Исключает использование тепловой энергии, поэтому практически нет риска поражения нервов, кожи, что делает методику интересной в лечении вен голени;
• Нет тумесценции: минимум болезненных ощущений во время и после процедуры, исключается любая серьезная реакция на анестезию;
• Выполняется в течение 20 минут;
• «Пешком на лечение, пешком после лечения», никаких ограничений на поездки;
• Без потери трудоспособности;
• Не требует ношение компрессионного трикотажа после процедуры;
• Не требует вложений в капитальное оборудование (нет «ТО»).

Для более подробного ознакомления с данной темой предлагаем к просмотру запись мероприятия.
До новых встреч!
___________________________________________

[1] VenaSeal Closure System Comes of Age | June 2017 | DC00067214

[2] Yee Lai Lama, Marianne Maeseneer, James Lawson, Gert Jen De Borst and Doeke Boersma, 2017

[3] Ann R Coll Surg Engl. 2015 Mar; 97(2). Retrograde Inversion Stripping as a Complication of the Clarivein «Mechanochemical Venous Ablation Procedure». Lane T.R.A., Moore H.M., Franklin I.J., Davies A.H

[4] D. Bisssaco at al., 2018

[5] Т. Morbon, N. VenuSedl Coure Spitem vL. Radiotrequency Ablation for lecompotunt Great Saphenous Velrs (Veon), 36 Morth Pavuts prected at: VC; April 20,3017; Miami, FI

[6] Yilmaz at al., 2022

[7] Correlation Between the Immediate Remnant Stump Length and Vein Diameter After Cyanoacrylate Closure Using the VenaSeal System During Treatment of an Incompetent Great Saphenous Vein

[8] https://doiorg/10.5758/vsi.230062

[9] Gibson K., 2017

[10] https://doiorg/10.5758/vsi.230062

[11] Park I et al., 2019

[12] https://doi.org/10.5758/vsi.230062

[13] Michihisa Umetsu et al., 2023