Сложный пациент с тромбозом глубоких вен: как ему помочь

Лечение пациента с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и сопутствующими заболеваниями всегда не просто. Обсуждаем нюансы лечения коморбидных пациентов с ТГВ вместе с Селиверстовым Евгением Игоревичем.

 ТГВ и беременность[1]:

• При планировании беременности и отсутствии ВТЭО в анамнезе рекомендуется информировать пациентку о целесообразности обследования на основные тромбофилические состояния для определения оптимальной тактики профилактики ВТЭО;
• Рекомендуется относить к основным тромбофилическим состояниям:
  — АФС (или выявление АФС-антител);
  — мутация гена фактора V (Лейденская);
  — мутация гена фактора II G20210А в гетерозиготном или гомозиготном состоянии или их сочетание;
  — врожденный дефицит или снижение активности естественных антикоагулянтов — дефицит антитромбина, протеинов С и S;

• Не рекомендуется использовать Д-димер для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции АКТ;
• При выявлении любого ТГВ во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется начать терапию лечебными дозами НМГ;
• Подбор дозы по текущей массе тела или по массе тела пациентки на момент наступления беременности;
• При развитии ТГВ/ВТЭО во время беременности рекомендуется проведение АКТ лечебными дозами НМГ до завершения беременности и не менее 6 недель после родов при общей продолжительности терапии не менее 3 месяцев;
• При развитии во время беременности ТГВ рекомендуется как можно более раннее (немедленное) начало компрессионной терапии с целью уменьшения боли, ощущения отека, обеспечения ранней активизации беременной и профилактики развития ПТБ;
• При ТГВ у беременной в анамнезе рекомендуется применение компрессионной терапии во время беременности при наличии симптомов и проявлений ПТБ с целью уменьшения/устранения этих симптомов.Особенности онкоассоциированных ВТЭО[2]^,[3]:
• Заболеваемость ВТЭО выше в первый год наблюдения, чем во второй год;
• Наличие метастатического процесса — ведущий предиктор развития ВТЭО;
• ВТЭО — самый значимый предиктор снижения выживаемости онкопациентов;
• Увеличивает вероятность развития ВТЭО:
  — Пожилой возраст;
  — Анамнез ВТЭО;
  — Ожирение;
  — Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
  — ХЗВ.

Лечение онкоассоциированных тромбозов:

• У пациента с активным раком рекомендуется рассмотреть продление АКТ сверх 6 месяцев до полного излечения заболевания;
• В качестве начальной и длительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями и ТГВ/ТЭЛА рекомендуется отдавать предпочтение НМГ или ПОАК вместо АВК;
• В случае прогрессирования тромбоза необходимо:
  — смена АКТ;
  — рассмотреть возможность хирургической профилактики ТЭЛА;

Тромбоцитопения и ТГВ:

• Пациентам с ТГВ и подтвержденной ГИТ рекомендуется проводить терапию альтернативными антикоагулянтами:
  — Фондапаринукс натрия;
  — Бивалирудин (инфузия 0,05—0,10 мг/кг/ч);
  — ПОАК;

• Пациентам с ТГВ и подтвержденной ГИТ не рекомендуется имплантация кава-фильтра;
• Пациентам с ТГВ и подтвержденной ГИТ не рекомендуется рутинное переливание тромбоцитсодержащих сред при высоком риске кровотечения;

Тромбоцитопения и онкотромбоз¹:

• Количество тромбоцитов больше 50 тыс. — антикоагулянтная терапия лечебными дозами НМГ;
• Количество тромбоцитов 25-50 тыс. 0 — редуцированные дозы НМГ (50% от лечебной);
• Количество тромбоцитов менее 25 тыс. — отмена АКТ. Решение вопроса о восполнении тромбоцитов, либо имплантация кава-фильтра.[4]

Тромбофилии и ТГВ¹:

• У пациентов с наследственной тромбофилией рекомендуется использовать те же подходы к АКТ, как и у пациентов без наследственной тромбофилии;
• У пациентов с подтвержденным тройно-позитивным АФС или АФС с наличием тромбозов в артериальном или микроциркуляторном русле не рекомендуется использование ПОАК;
• У пациентов с подтвержденным АФС рекомендуется длительная АКТ;
• У пациентов с АФС и ТГВ рекомендуется применение НФГ с последующим переводом на АВК;
• У пациентов с выявленным АФС и рецидивирующим течением ВТЭО на фоне АКТ варфарином при показателях МНО 2—3 рекомендуется увеличение дозы препарата до целевого интервала МНО 3,0—4,0 или переход на НМГ.

ТГВ и ожирение¹:

• У пациентов с ожирением рекомендуется использовать ПОАК в стандартных дозировках;
• У пациентов с ожирением дозу НМГ рекомендуются подбирать по актуальной массе тела в соответствии с инструкцией к препарату;
• У пациентов с ожирением и высоким риском рецидива ВТЭО или кровотечения рекомендуется рассмотреть подбор дозы НМГ под контролем анти-Ха активности.

ТГВ и хроническая болезнь почек¹:

• Пациентам с 1-3 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК;
• Пациентам с 4-5 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение НФГ с последующим назначением АВК.

Периоперационное ведение пациентов с ТГВ¹:

• Прерывание приема антикоагулянтов может временно увеличить риск ВТЭО;
•  Хирургическое вмешательство и инвазивные процедуры сопряжены с риском кровотечения;
• Кровотечение потребует более длительной отмены АКТ, что повысит риски ВТЭО.

Варианты периоперационного ведения:

• высокий риск геморрагических осложнений — отмена АКТ;
• в случае высокого риска ВТЭО — рассмотреть возможность мост-терапии;
• в случае низкого риска геморрагических осложнений – возможно возобновление и дальнейшее продолжение АКТ.

Мост-терапия:

• рекомендуется применение мост-терапии в предоперационном и послеоперационном периодах у пациентов с высоким риском ВТЭО;
• в качестве препаратов использовать НМГ;
• отменить НМГ за 24 часа до операции, НФГ за 12 часов, при внутривенном введении за 5 часов;
• у пациентов с высоким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ или НФГ не ранее чем через 48-72 часа;
• у пациентов с низким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ или НФГ в течении 24 часов.

Более подробно тема была обсуждена в рамках онлайн-мероприятия, которое мы очень рекомендуем просмотреть.
До новых встреч!
______________________

[1] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов / Е. И. Селиверстов, К. В. Лобастов, Е. А. Илюхин [и др.) // Флебология. — 2023. — Т. 17,
Nº 3. — C. 152-296. — DOI 10.17116/flebo202317031152

[2] Chew H. K. et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers //Archives of internal medicine. — 2006. — T. 166. — Nº. 4.-с. 458-464

[3] YuY. B. et al. A nation-wide analysis of venous thromboembolism in 497,180 cancer patients with the development and validation of a risk-stratification scoring system//Thrombosis and haemostasis. — 2012. — T. 108. — Nº. 08. — C. 225-235

[4] https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=3&/d=1423