Продленная антикоагулянтная терапия при тромбозе глубоких вен у коморбидных пациентов

Приходилось ли Вам вести пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ)? А с ТГВ и сопутствующей коморбидной патологией? На чем был основан Ваш выбор при назначении продленной антикоагуляции (АКТ) у данной категории пациентов? Всегда ли возможна адекватная оценка баланса риск- польза?

Об этом и многом другом расскажем в ходе мероприятия. В гостях – Илюхин Евгений Аркадьевич. Вооружайтесь ручками и блокнотиками, мы начинаем!

Вопросы на старте АКТ:

1. Выбор режима амбулаторно/стационарно:

-Уровень тромбоцитов <100 или >450;
—Шкала риска осложнений при амбулаторном лечении ТГВ[1], делаем выводы о сведениях или клинических подозрениях на проблему.

2. Общие правила старта АКТ¹:

— При использовании любых антикоагулянтов необходимо исходно определить и регулярно контролировать уровень гемоглобина, гематокрит и клиренс креатинина;

При введении препаратов гепарина необходимо дополнительно регулярно контролировать количество тромбоцитов в крови.

Рекомендуется определение показателей крови и их контроль в динамике при проведении антикоагулянтной терапии:

—Клинический анализ крови (Гемоглобин, Гематокрит, Тромбоциты);
-Анализ биохимический общетерапевтический;
-Клиренс креатинина;
-Рекомендуется контроль коагулограммы при использовании: НФГ (АЧТВ), антагонистов витамина К (МНО);

Рекомендуется при наличии технической возможности рассмотреть целесообразность измерения анти-Ха активности при использовании НФГ и НМГ.

3. Выбор антикоагулянта

-При назначении НФГ необходимо обязательное многократное определение АЧТВ;
-До начала терапии НФГ и через 1, 3, 5, 7, 9, 11-14 дней ее проведения необходимо контролировать содержание тромбоцитов;

При появлении признаков несоответствия изменений АЧТВ и дозировки вводимого препарата определять уровень антитромбина, тромбиновое время плазмы до и после сорбции из нее гепарина сорбентом, тромбин-гепариновое время в бедной тромбоцитами плазме, анти-Ха активность[2].

NB! При подкожном введении гепарина целевые значения времени свертывания крови или АЧТВ удается поддерживать не более, чем у 30% больных. В остальных случаях эффект введения гепарина оказывается недостаточным, что увеличивает:
— относительный риск рецидива ВТ30 в 4-5 раз;
— вероятность летального исхода в ближайшие 30 дней в 2,6 раз.

4. Оценка потребности в обследовании

-При наличии сведений о сопутствующих хронических патологиях (коморбидность*) необходимо провести обследование «по требованию» с привлечением профильных специалистов;
*Коморбидность — это сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени[3].

5. Экстренное вмешательство

Решение вопроса о необходимости выполнения экстренного вмешательства следует принимать на основе следующего алгоритма:

1. Оценить риск тромбозов, связанный с патологией, требующей АКТ
   (можно ли отменить АКТ);
2. Оценить риск кровотечения, связанный с операцией (целевой уровень гипокоагуляции)
3.  При высоком риске кровотечения -ограничиться механическими средствами профилактики (выбор при невозможности гипокоагуляции).

Риск кровотечения в течение 30 дней от операции зависит от вида операции: «большая» хирургия несет за собой высокий риск кровотечения, а значит, необходим 0 АТТ-уровень.

При низком/среднем риске геморрагических осложнений рекомендуется¹:
— отмена ПОАК за 24 ч до вмешательства (1 день без ПОАК);
— возобновление ПОАК через 24 ч после вмешательства.

При высоком риске геморрагических осложнений рекомендуется:
-отмена ПОАК за 48 ч до вмешательства (2 дня без ПОАК);
— возобновление ПОАК через 48 ч после вмешательства.

Вопросы при решении вопроса о пролонгировании назначения АКТ:

Влияние часто встречающейся соматической патологии на эффективность АКТ:

1. Ожирение

Согласно исследованию «Эффективность и безопасность ривароксабана и апиксабана у пациентов с повышенным ИМТ»[4], стандартная дозировка апиксабана и ривароксабана эффективна и безопасна для пациентов с повышенным ИМТ.

-При лечении ТГВ у пациентов с ожирением при помощи НМГ дозу НМГ рекомендуются подбирать по массе тела и/или в соответствии с инструкцией к препарату¹;
-В качестве средства профилактики ТГВ Парнапарин натрия у пациентов с ожирением может использоваться в дозе 0,4 мл (4250 анти-Ха ME) п/к 1 р/сут: при ИМТ > 45 кг/м2 доза 4250 МЕ п/к 1 р/сут не менее эффективна, чем боле высокая[5].

2. Тромбофилия

Как указано в клинических рекомендациях, у пациентов с наследственной тромбофилией (ТФ) рекомендуется использовать те же подходы к антикоагулянтной терапии, как у пациентов без наследственной тромбофилии.

NB! Наличие тромбофилии не должно влиять на выбор антикоагулянта и интенсивность терапии.

Почему склонность к тромбозам не влияет на АКТ?

-Эффективность АТ у пациентов с ТФ или без ТФ одинакова;
-При ТФ риск рецидива ВТЭО после отмены АТ может быть выше. Но для решения: АТ 3 месяца или бессрочно — этого недостаточно, ведь слишком мал дополнительный риск рецидива за счет ТФ, а риски кровотечений при долгой АКТ перекрывают возможную пользу;
-Тест на ТФ поможет понять причины 1 эпизода, но связь ТФ с рецидивом слабая[6]^,[7]..
-Лабораторная тромбофилия может не проявляться склонностью к тромбозу у конкретного пациента;
-Характер тромбоза иллюстрирует склонность к тромбозу у конкретного пациента;

Неспровоцированный тромбоз (когда мы не знаем «причину») не менее опасен, чем тромбоз на фоне тромбофилии (когда она является предполагаемой причиной).

3. Хроническая болезнь почек (ХБП)

Стандартные препараты для АКТ – пероральные антикоагулянты (ПОАК).
Доза зависит от конкретного антикоагулянта и от клиренса креатинина, а также определяется фазой АКТ[8].

Тактика проведения продленной АКТ зависит от провоцирующего фактора:
-постоянная большая провокация – бессрочная АКТ;
-временная большая провокация – прекращение АКТ или альтернативный выбор;
-временная малая провокация/неспровоцированный ТГВ – решение принимается после оценки риска кровотечения и отнесения пациентка к категории высокого или не высокого риска.

 NB! Для любой шкалы нужны лабораторные показатели!

NB!  Риск кровотечения не влияет на дозу (интенсивность) АКТ, а лишь ограничивает продолжительность АКТ.

Сулодексид — рекомендованная в КР альтернатива антикоагулянтам в профилактике венозных тромбозов;

Сулодексид — самый безопасный препарат продленной профилактики венозных тромбозов.

Показания для назначения препарата Сулодексид:
— если ПОАК нельзя;
— если не обязательны именно ПОАК.

Более подробный разбор данной темы Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору.

_____________________

[1] Шкала риска осложнений при амбулаторном лечении ТГВ https://pubmed.ncbi.nim.nih.gov/25242230/

[2] https://phlebounion.ru/recommendations#header-68

[3] https://ru.wikipedia.org/wiki/Коморбидность

[4] Buck MM. с соавт. Safety and Efficacy of Rivaroxaban and Apixaban in Patients with Increased Body Mass: a Systematic Review. Clin Drug Investig. 2021 Apr;41(4):353-369

[5] Imberti D, Baldini E, Pierfranceschi MG, Nicolini A, Cartelli C, De Paoli M, Boni M, Filippucci E, Cariani S, Bottani G. Prophylaxis of venous thromboembolism with low molecular weight heparin in bariatric surgery: a prospective, randomised pilot study evaluating two doses of parnaparin (BAFLUX Study). Obes Surg. 2014 Feb;24(2):284-91. doi: 10.1007/s11695-013-1105-x. PMID: 24163189; PMCID: PMC3885801.

[6] Обзор, университет МакМастер, Гамильтон, Онтарио, 2012

[7] Обзор от НИИ и клиники при университете Оттава, университет и клиника Галифакс, 2013

[8] https://phlebounion.ru/recommendations#header-68