Компетенции флеболога ограничены, а страхи тромбозов на контрацептивах — бескрайни

С.М.: Евгений Аркадьевич, насколько часто приходится вовлекаться в консультации с «чисто женским» профилем? Контрацепция, беременность, родоразрешение? Частота таких запросов растет?

Это зависит от того, насколько конкретный специалист или клиника вовлечены в решение вопросов женского здоровья. Если они “на слуху” у пациентов или коллег смежных специальностей — пациентки идут, и частота таких запросов растет.

С.В.: Гормональная контрацепция на фоне неосложненной варикозной болезни, на Ваш взгляд, обязательный повод обращения к флебологу?

Ни в коем разе. Гинекологи должны знать, что не только “сеточки”, но и настоящий варикоз — не препятствие к назначению любых контрацептивов или МГТ. А вот варикоз — безотносительно приема гормонов — конечно повод обращения к флебологу.

С.М.: Вы — ориентир доказательности во флебологии. Как обстоит дело именно с прогрессированием варикозной болезни и ретикулярного варикоза на фоне контрацептивов? 

Нет никаких данных о том, что препараты женских гормонов стимулируют появление ретикулярных вен и телангиэктазов, или ускоряют прогрессирование варикоза, при том, что эти вопросы изучались в исследованиях с подходящим дизайном. Кстати, есть данные, что эстроген-содержащие препараты оказывают положительный эффект при венозных трофических язвах.

С.В.: На Ваш взгляд, флеботропная терапия имеет перспективы улучшить комплаенс при терапии КОК? Вы верите в гомон-индуцированную флебопатию?

Скажем так. Лично я не сторонник назначать препараты, не имея приличных данных о положительном эффекте (это как бы базовый принцип — должна быть доказана эффективность препарата в достижении определенного клинического эффекта). Однако эта позиция весьма уязвима и не должна быть императивом. Во-первых, не на все вопросы есть или будут проведены РКИ. Во-вторых, мы должны учитывать безопасность назначаемого препарата. При веской клинической проблеме, косвенных свидетельствах возможной пользы веноактивных препаратов и их хорошей безопасности я за то, чтобы проводить “пробную терапию”. Главное не сгребать в понятие “флебопатии” и то, что должно быть диагностировано и лечиться другими путями.

С.М.: Какие основные документы, на Ваш взгляд, стоит иметь в зоне досягаемости флебологу, чтобы иметь большие компетенции в уже описанных вопросах «женского» профиля?

Я бы советовал иметь под рукой руководство “Национальные критерии приемлемости методов контрацепции” и знать, где искать рекомендации ведущих профессиональных мировых сообществ по акушерству и гинекологии (типа RCOG, SOGC, GTH и т.п.). Но самый правильный путь — идти от практики. При любом клиническом вопросе, который возникает при работе с пациентом — лезть в интрнет, в PubMed, UpToDate и т.п. и анализировать информацию. 

С.В.: Варикозная болезнь таза и КОК. Подходы к назначению последних схожи с варикозной болезнью нижних конечностей?

Да, никаких особенностей

С.М.: Каково Ваше отношение к рутинному обследованию на тромбофилии перед началом приема КОК?

Очень просто. Практически вся литература на эту тему говорит о том, что некоторые тромбофилии прилично повышают риск ВТЭО при приеме КОК. То есть их выявление может повлиять на решение врача и пациентки. Значит обследовать — целесообразно. При этом в мире очень согласованная позиция, что это не должен быть скрининг за счет государства. Это нерационально. В медицине много более острых тем, которые требуют бюджета. Но мы должны информировать пациентку о возможной пользе, негативных эффектах и последствиях обследования, и пусть она решает, будет она тратить на него свои средства, или нет. 

С.В.: Все эти сложные названия составляющих контрацептивов полезно знать флебологу? Мы можем выбирать отдельные препараты и советовать девушкам через гинекологов?

Не вижу в этом “массовой”пользы для флеболога. Степень погружения зависит от потребностей повседневной практики. Приходится работать по таким вопросам — начинаем погружаться. Но, на мой взгляд, не стоит флебологам назначать гормональные препараты. Это не венотоники, там много сильных эффектов, и для назначения нужно быть очень хорошо погруженным и в сами препараты, и в сферу применения. Нужно быть гинекологом.

С.М.: Если речь идет о склеротерапии, а девушка принимает КОК, отменим перед процедурой?

С медицинской точки зрения это не требуется. С юридической — в инструкции к одному из двух наших основных склерозантов прием КОК или МГТ прописаны как противопоказание к склеротерапии. Нужно это учитывать. Я этим препаратом просто перестал пользоваться.

С.В.: Последний вопрос — про коронавирус. Перед прививкой нужно антикоагулянты, если дама принимает КОК? А если заболела, гормоны отменим? 

Это два вопроса. Ок:

1. Вакцины не создают “протромботический” статус. Случаи имунных тромбозов на некоторых вакцинах имеют особый механизм, который не зависит от того, есть фоновый прием КОК, или его нет. Так что перед прививкой, на фоне КОК, не нужны антикоагулянты и не нужно изменять режим приема КОК.
2.  Вопрос не имеет однозначного ответа. Зависит от многих факторов, в том числе от тяжести ковида. Эстогены, возможно, имеют протективный эффект при ковиде. Итальянцы, например, говорят что КОК или МГТ должны быть продолжены при заболевании COVID, исключая тяжелое течение, когда неважно, поступают гормоны, или нет и отмечают, что отмена МГТ/КОК может ускорить прогрессирование COVID! В общем, при тяжелом течении — точно отменять, а при легком — не нужно, при средне-тяжелом — в зависимости от доп. факторов.

С.М.,С.В.: Евгений Аркадьевич, еще раз благодарим за, как всегда, краткое и исчерпывающее интервью. Будем рады Вас видеть  в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.