Женское здоровье и хронические заболевания вен: где поможет флеболог?

Нередко на приём к флебологу обращаются беременные женщины или их направляют акушеры - гинекологи с целью определить показания к назначению компрессионного трикотажа, а также и небеременные, с целью выявить противопоказания к приёму комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Зачастую, спектр задаваемых вопросов флебологу простирается от назначения компрессионного трикотажа до рекомендации тактики родоразрешения. Поэтому теме "Женское здоровье и хроническое заболевание вен: где поможет флеболог?" был посвящён сегодняшний онлайн коллоквиум в группе Актуальная Флебология.

  Разбираться в рисках гормональной терапии, профилактике венозного тромбоэмболизма (ВТЭО) и сфере компетенции флебологов в тонкостях организма беременных и небеременных женщин сегодня были приглашены уже известные нам спикеры, эксперты в этой области - Ольга Вадимовна Дженина, флеболог (Москва) и Евгений Аркадьевич Илюхин, вице-президент Ассоциации Флебологов России (Санкт Петербург). А также и Анна Владимировна Гурова - медицинский советник компании Bayer.

  Темой доклада Е.А. Илюхина была "Гормональная терапия и заболевание вен". Основными тезисами которого были:

• насколько опасны гормоны? Выявлено, что риск ВТЭО при приёме КОК возрастает в 1,5 - 2 раза. Это сопоставимо с рисками у пациентов, имеющих II-IV группы крови. Отсюда и произошёл термин "не 0 группа крови".
• опасность возникновения ВТЭО при КОК существенно ниже рисков послеродового периода
• риски ВТЭО в зависимости от дозы эстрагенов в КОК.
• максимальные риски ВТЭО при приёме КОК - первые 4 месяца после начала приёма и более 1 месяца после перерыва.
• данные о рисках конкретных КОК.
• классификация категорий приемлемости методов контрацепции.
• противопоказания к приёму КОК.
• можно ли применять КОК при антикоагулянтной терапии (АКТ)?
• при COVID 19 инфекции нет оснований для отмены КОК. Даже возможен протективный эффект эстрогенов при COVID 19.
• можно ли применять и не нужно ли отменять КОК при хирургических вмешательствах? На то есть шкала Каприни.
• женщины с хроническим заболеванием вен (ХЗВ) могут использовать КОК без ограничений.
• данные по исследованию эффективности Диосминов (исследование Марио Штейнбрух с соавторами, 2020 год).
• Все тезисы были подкреплены ссылками на данные международных исследований.

О.В. Дженина прочитала доклад на тему "С чем чаще приходят на приём беременные?" Основными тезисами её доклада были:

• факторы, приводящие к ХЗВ у женщин.
• анализ эффективности консервативных методов лечения ХЗВ у беременных. Критерии их эффективности и влияния на беременность.
• разбор компрессионного трикотажа.
• могут ли ХЗВ влиять на течение беременности?
• при ХЗВ тактика родоразрешения определяется акушерской ситуацией! Но есть одно исключение. Какое?
• почему сочетание ХЗВ с КОК вызывает ужас? А в сочетании с беременностью нет?

Далее, Сергей Михайлович Маркин провёл разбор данных тематического опроса совместно со спикерами. В тематическом опросе участвовали традиционно хирурги, флебологи, сосудистые хирурги, специалисты УЗИ диагностики и гинекологи, которых на этот раз было представлено 26%. Надо отметить, что ответы большинства респондентов совпадали с мнением экспертов. Вывод из разбора опроса был сделан такой, что рутинный осмотр флеболога перед назначением КОК не требуется! И как высказался Е.А. Илюхин: "Опросы показывают зоны интереса и зоны провала наших знаний." Поэтому, ещё раз призываю вас, уважаемые коллеги, активно участвовать в наших опросах! По их данным мы определяем дальнейшую тематику и акценты наших онлайн коллоквиумов.

  В процессе обсужения были заданы следующие вопросы экспертам:

• Ольга Вадимовна, как Вы относитесь к использованию чулок «с животиком» у беременных – это лучше? Выбор конкретного производителя – Ваша компетенция или выбор пациента?
• Евгений Аркадьевич, компресионный трикотаж снижает риски ВТЭО при использовании КОК? Эффективность в профилактике ВТЭО и снижении симптомов ХЗВ чулок или гольфов эффективнее?
• Анна Владимировна !
  Скажите, есть ли РКИ, сравниваюшие разные КОК. показанные Е.А. Илюхиным исследования - они же наблюдательные.
• О влиянии эстрогенов на светываемость понятно. А влияние прогестерона на сосудистую стенку, было бы интересно узнать?
  Не секрет ,что в менопаузе начинают "расцветать " телеэктазы и ретикулярные вены.
• Что назначить беременной женщине с флебопатией и с симптомами ХЗВ? И если имеется ХЗВ и симптомов нет, то нужно ли что-то назначать беременным?
• Пациентка в анамнезе с илеофеморальным тромбозом в послеродовом периоде позже через год ретромбоз, подтвердилась мутация Лейдена. Сейчас находится на Ксарелто. Для лечения гинекологических проблем гинеколог предлагает КОК с оговоркой, что на Ксарелто никаких осложнений не получим. Можно ли прикрывать риски (Лейден+КОК) препаратом Ксарелто? Или отказываемся от КОК и ни в каких вариантах не рассматриваем применения?
• Приём гормональный терапии с лечебной целью, случился тромбоз глубоких вен. Как быть с гормональный терапией?
• Ольга Вадимовна, компрессия, на основании исследования, предотвращает переход С1 в С2?
• Пациентка по поводу маточных кровотечений применяет КОК, происходит дистальный тромбоз глубоких вен, назначаем лечение ПОАК и гормоны отменяем. На фоне отмены КОК может начаться маточное кровотечение, плюс ПОАК. Какая тактика и в какие сроки ближайший осмотр гинеколога?

А также и вопросы, которые не успели обсудить с экспертами:

• Уважаемая Ольга Вадимовна, какие все таки назначения беременным с варикозом промежности?
• Евгений Аркадьевич, все таки хотелось бы уточнить, при тромбозе поверхностных вен в анамнезе допустимо ли назначение КОК?
• На приём приходят женщины со словами: Мне гинеколог (или специалист УЗИ) установил диагноз: «Варикозная болезнь органов малого таза» и направил к флебологу. Мои действия?