Оценка рисков ВТЭО в рутине флеболога

М.Е.: Евгений Алексеевич, оцениваете ли Вы риски ВТЭО перед флебологическими вмешательствами?

Безусловно, да. Поскольку я работаю не только флебологом, но и общим хирургом, то я оцениваю риски ВТЭО перед любым хирургическим вмешательством.

Думаю, что любому врачу стоит один раз в жизни не оценить эти риски в неудачный момент, как это правило станет незабываемой обязательной процедурой в работе навсегда. И, конечно, лучше учиться не на своих ошибках.

М.Е.: Для оценки рисков ВТЭО, Вы используете валидированную шкалу Caprini (опубликованную на сайте АФР), или стандартную шкалу?

Стандартная шкала Каприни не валидирована для пациентов, оперируемых по поводу варикозной болезни. Полученные с помощью нее результаты нередко говорят о необходимости проведения фармакологической профилактики ВТЭО там, где при хирургическом вмешательстве по поводу варикозной болезни она избыточна.

Интерпретацию результатов оценки рисков по шкале Каприни при хирургии вен, описанную в клинических рекомендациях «Варикозное расширение вен нижних конечностей» (2024 г.), считаю научно обоснованной, а потому использую именно ее.

М.Е.: Относите ли Вы перенесенный тромбофлебит к дополнительным факторам риска ВТЭО, или только ТГВ и ТЭЛА?

Да, я отношу перенесенный тромбофлебит поверхностных вен (ТФПВ) к дополнительным факторам риска ВТЭО, хотя в оригинальной шкале Каприни акцент традиционно делается только на ТГВ и ТЭЛА.

Научные данные показывают, что это не менее значимый фактор риска ВТЭО. Пациенты с таким анамнезом требуют усиленной профилактики и наблюдения.

Об этом говорят и наши клинические рекомендации, в которых указывается, что при наличии в анамнезе ТФПВ длительность фармакологической профилактики после операций по поводу варикозной болезни наибольшая — не менее 30 дней.

М.Е.: В чем принципиальная разница между шкалой для флебологических вмешательств опубликованной на сайте АФР и стандартной Caprini?

Принципиальная разница состоит в оценке полученного результата. Если стандартная шкала Каприни предусматривает 4 градации (очень низкий риск – 0 баллов, низкий риск – 1–2 балла, умеренный – 3–4 балла, высокий риск – 5 и более баллов), то в клинических рекомендациях предлагается выделять только 3 (низкий риск – 0-6 баллов, умеренный риск – 7-10 баллов, высокий риск – 11 и более баллов).

Хотя, по правде говоря, мне кажется, что клинические рекомендации тоже выделяют 4 градации, но при этом 4-ю градацию не обозначают таковой. Это – «личный анамнез ВТЭО (ТФПВ, ТГВ, ТЭЛА)», который отличается особым режимом проведения антикоагулянтной профилактики (не менее 30 дней).

М.Е.: Есть ли необходимость оценки рисков кровотечений перед флебологическими вмешательствами? Вы проводите ее, если да, то по какой шкале?

Нужно оценивать все риски возможных осложнений при любых хирургических вмешательствах. К сожалению, шкал по оценке рисков кровотечений при флебологических вмешательствах не существует. Поэтому исхожу из общехирургических представлений: объем и вид планируемого вмешательства, особенности соматического состояния пациента и анамнеза жизни, морбидный и лекарственный фон, результаты предоперационного обследования.

М.Е.: Компрессионный трикотаж — обязательная опция профилактики ВТЭО? В рекомендациях прописаны сроки АК профилактики, а про сроки ношения трикотажа — ни слова. Почему на Ваш взгляд не стали устанавливать рамки?

Компрессионный трикотаж относится к неспецифическим методам профилактики ВТЭО, который используется практически всегда при хирургических вмешательствах по поводу варикозной болезни по умолчанию.

Установить конкретные рамки в сроках ношения трикотажа очень сложно по нескольким причинам. Во-первых, продолжительность ношения зависит от факторов и степени риска, вида операции и состояния здоровья. Что подходит одному пациенту, может быть избыточным или недостаточным для другого.

Во-вторых, существует несколько классов компрессии, и выбор зависит от конкретной ситуации.

В-третьих, оптимальный срок ношения компрессионного трикотажа варьирует и зависит от конкретной клинической ситуации. Поэтому рекомендации чаще ориентируются на общие принципы и индивидуальный подход.

Общей рекомендацией будет применение компрессионного трикотажа до тех пор, пока сохраняется риск тромбообразования или пока пациент находится в условиях повышенного риска. После этого сроки определяются в соответствие с состоянием пациента.

М.Е.: На сайте Актуальная флебология появился новый инструмент «Шкала Каприни (Caprini) при хирургии вен», насколько четко эта шкала отвечает всем требованиям клинических рекомендаций?

Поскольку я принимал активное участие в разработке этого инструмента, могу с полной ответственностью и уверенностью утверждать, что он создан в соответствие с клиническими рекомендациями, поскольку создавался именно на основании их.

М.Е.: Евгений Алексеевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.