Важность первичной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в флебологии неоспорима. Эффективность этого процесса зависит от точного понимания тонкостей и особенностей каждого случая. Методы профилактики играют ключевую роль в предотвращении серьезных осложнений. Тонкости и важные аспекты рассказал, наш постоянный спикер, к.м.н., хирург-флеболог, вице-президент АФР Илюхин Евгений Аркадьевич. А у вас, уважаемые коллеги, есть возможность задать интересующие вас вопросы нашему уважаемому спикеру здесь, или на эфире.
М.Е.: Евгений Аркадьевич, чем первичная профилактика ВТЭО отличается от вторичной?
Вторичная профилактика ориентирована на уже состоявшееся тромботическое событие. Это защита от его повтора. Первичная – на предотвращение тромбоза в предстоящем событии (операция, путешествие, беременность и т.п.). Даже если у пациента уже были тромбозы – запланированная профилактика в ситуации повышенного риска будет первичной, а тромбоз в прошлом будет дополнительным фактором риска. И в каждом новом событии это будет опять первичная профилактика.
С.С.: Всем ли пациентам необходима оценка рисков ВТЭО, перед эндовенозными вмешательствами(ЭВЛК/РЧО)? Есть ли разница в оценке и методах профилактики между термическими и нетермическими методами (клей/механохимия)?
Оценка – всем. Фармакопрофилактика – не всем. Методы НТНТ уже в десятке систематических обзоров показали сопоставимую с термооблитерацией частоту ВТЭО, и к ним нужно относиться с тем же вниманием, как и к любому хирургическому вмешательству. Оценка при НТНТ тоже нужна.
М.Е.: Для многих флебологов, применение антикоагулянтов до и после вмешательств обычное дело. Но вот можно ли НМГ поменять на ПОАК?
С точки зрения эффективности – можно. Проблем пока сохраняется в юридической плоскости. В инструкциях к ПОАК нет показания к применению для первичной профилактики ВТЭО при операциях общехирургического и сосудистого профиля. Вместе с тем, в новых утвержденных клинических рекомендациях по ТГВ от 2023 г. ПОАК указаны в ряду антикоагулянтов, которые могут применяться для первичной профилактики после операций любого типа. «Перевешивают» ли КР инструкцию в правоприменительной практике могут сказать только юристы, да и то, по всей видимости, не сейчас.
С.С.: С необходимостью назначения профилактических мероприятий ВТЭО, понятно. Но вот сроки первичной профилактики не ясны. Как быть обычному флебологу, на что ссылаться, для определении длительности?
Да, сослаться не на что, так как в КР нет предложения по срокам. В КР ТГВ 2023 года говорится, что продленная профилактика проводится 2-6 недель, значит «стандартная» — это все, что до 2 недель.
М.Е.: При назначении АКТ, мы всегда боимся рисков кровотечений. Есть ли необходимость оценивать риски кровотечений при определении тактики? Как быть при первичной профилактике, какие шкалы использовать ?
В моем понимании для первичной профилактики такая оценка не нужна, да и инструментов для нее у нас нет. Определенную коллизию, связанную с этим вопросом (в КР по ТГВ во введении в раздел первичной профилактики предлагается оценивать риск кровотечений) попробуем разобрать на вебинаре.
С.С.: По результатам некоторых работ основными факторами риска развития тромбозов глубоких вен после выполненной эндовенозной термооблитерации, является большой диаметр подкожной вены (более 7,5 мм). Меняете ли Вы тактику , в зависимости от анатомии?
Нет, не меняю. Исследование, где прозвучала эта цифра, не имеет такого веса, чтобы повлиять на клинические рекомендации и на практику. В КР по варикозу 2021 года оно упоминается в комментарии, и в контексте призвано показать противоречивость и низкое качество современных научных данных по вопросам тромбопрофилактики после термооблитерации.
М.Е.: Есть ли необходимость оценки рисков ВТЭО при выполнении склерооблитерации?
Нет, это не операция, риски ВТЭО другие и речь о фармакопрофилактике не идет.
С.С.: Ваше отношение к механической профилактике ВТЭО ( компрессионный трикотаж, аппаратная пневмокомпрессия) после эндовенозных вмешательств?
Она бессмысленна для активизированных пациентов, то есть при амбулаторном выполнении вмешательства. Это хорошо показано в систематическом обзоре 2021 года, который авторы так и назвали (название в моем переводе): «Нет пользы от компрессионных чулок после эндовенозной термооблитерации по поводу варикоза».
М.Е., С.С.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос