Посттромботическая болезнь на УЗИ: что мы реально ищем? От гипердиагностики до бессмысленных «контролей»

М.Е.: Людмила Эдуардовна, на что должен обращать особое внимание специалист при первичном исследовании пациента с уже установленным диагнозом ПТБ, особенно если исследование ТГВ проводил другой врач? Какие «слепые зоны» или часто пропускаемые находки наиболее критичны?

При первичном исследовании я бы особое внимание обратила на сбор анамнеза: что, где, когда, как лечили, какие обследования проводили, что сейчас заставило обратиться к врачу. Это особенно актуально, когда пациент приходит к Вам без единого медицинского документа. Иногда пациент может рассказать о себе больше, чем медицинские документы, и соответственно, Вы сделаете нужные акценты при проведении исследования. Что касается критичных находок, то мне чаще приходится сталкиваться с гипердиагностикой: был некий тромбоз в анамнезе (а может и не был) – нужно обязательно найти его следы. Но если это был локальный тромбоз мышечной вены (например, медиальной икроножной), то никаких следов через несколько лет мы и не найдем. На мой взгляд, ультразвуковое исследование не требует фантазии, нужно описывать то, что видишь, а не то, что «должен» увидеть.

М.Е.: Оценка реканализации — ключевой параметр. Какие конкретные ультразвуковые критерии (качественные и количественные) вы используете для описания степени и стадии реканализации тромба в глубоких венах? Существует ли общепринятая шкала или классификация, на которую можно ссылаться?

Да, согласна, что оценка реканализации – важная характеристика. Но сразу отмечу, что общепринятых шкал, классификаций не существует. Убедительных, с точки зрения доказательной медицины, количественных критериев не встречала. Оцениваю реканализацию обычно качественно. И задумываюсь над вопросом, а влияет ли степень реканализации на выраженность хронической венозной недостаточности? Соответственно, а так ли нам нужна количественная степень реканализации для практической работы? Например, случай из собственной практики: есть два ствола бедренной вены, один тромбирован, отток идет по второму стволу, реканализация тромбированного отсутствует полностью, т.е. есть посттромботическая окклюзия, клапанной недостаточности нет, признаков ХВН в течение нескольких лет ежегодного наблюдения нет. Хорошо или плохо, что этот ствол не реканализовался? Обсудим это в эфире.

М.Е.: Как технически правильно оценить клапанную недостаточность в посттромботически измененной вене? Какие пробы (Вальсальва, компрессионная) наиболее информативны, и как избежать гипердиагностики рефлюкса в ригидном, фиброзированном сосуде?

Нет каких-то специальных технических приемов для оценки рефлюкса в посттромботически измененной вене. Пробы и приемы принципиально не отличаются при обследовании пациента с варикозной или посттромботической болезнью. При посттромботических изменениях будем чаще сталкиваться с низкоскоростным рефлюксом в ригидной, измененной вене.

М.Е.: Исследование перфорантных вен при ПТБ имеет свои особенности. Чем методика поиска и оценки несостоятельных перфорантов в зоне трофических расстройств (липодерматосклероз, пигментация) отличается от таковой при неосложненном варикозе? На что влияет диаметр, локализация и спектральная характеристика потока в перфоранте?

Исследование перфорантных вен самое противоречивое, как при варикозной, так и при посттромботической болезни. При посттромботических изменениях часто можно увидеть ретроградный кровоток при функциональных пробах и в фазу мышечной систолы, и в фазу мышечной диастолы, что свидетельствует об их несостоятельности и вкладе в формирование трофических изменений.

М.Е.: Каков рекомендуемый алгоритм и минимально достаточный объем исследования при плановом динамическом наблюдении пациента с ПТБ? Какие сегменты венозного русла являются обязательными для контроля, а какие — опциональными в зависимости от клиники?

А вот сейчас раздастся крик души функционалиста: а зачем проводить плановое исследование пациента с посттромботическими изменениями, если ничего не изменилось в клинической картине? Что будем искать? Что должно измениться? Где хоть один регламентирующий документ, в котором написано, что пациентам с посттромботическими изменениями нужно регулярно делать дуплекс? Исключительно формальное исследование, на которое всегда очень жалко времени и врача, и пациента.  Поэтому выполняем обычные формальности (обсудим их в эфире) и пишем – без динамики.

М.Е.:  Как часто, по вашему мнению, следует выполнять контрольные УЗИ у пациентов с ПТБ в первый год после перенесенного ТГВ? Зависят ли эти сроки от исходной локализации и объема тромбоза?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно прежде всего ответить на вопрос: с какого момента мы тромбоз начинаем называть посттромботическими изменениями. Обычно это не раньше 3 мес, в среднем через 3-6 мес. На мой взгляд, здесь все решается индивидуально, на основании клинической картины. Если нет подозрений на повторный тромбоз, то частота повторных исследований – очень субъективный вопрос и решается в зависимости от уровня тревожности пациента и лечащего доктора. Единственная группа пациентов, для которых я нашла в европейских рекомендациях 2022 года (European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs) четко обозначенную кратность выполнения исследований, это пациенты со стентированными венами: «Базовое дуплексное ультразвуковое исследование необходимо провести в первые сутки после процедуры. Дальнейшие контрольные визиты запланированы через шесть недель, три и шесть месяцев, а также ежегодно. Подозрение на стеноз с уменьшением диаметра более чем на 50% или окклюзию по данным УЗИ требует немедленного дальнейшего обследования и рассмотрения вопроса о лечении».

М.Е.: После первого года наблюдения, какова рациональная периодичность УЗ-мониторинга у пациентов со сформировавшейся ПТБ разной степени тяжести (по шкале Villaltа)?

Шкала Villaltа исключительно клиническая и вопрос о периодичности ультразвуковых исследований также исключительно клинический и индивидуальный. Мне хочется все вопросы относительно периодичности исследований адресовать флебологам. Никаких рекомендаций на эту тему нет, как нет и российских рекомендаций по ведению пациентов с посттромботическими изменениями в принципе. Здесь нужно включать здравый смысл и всякий раз, направляя пациента на дуплексное сканирование, формулировать цель: что хотим подтвердить или отвергнуть? Как результаты исследования повлияют на тактику лечения?

М.Е.: В каких клинических ситуациях (помимо плановых осмотров) требуется внеочередное выполнение УЗИ при ПТБ? Можно ли выделить «красные флаги» в изменении симптоматики пациента, которые врач-клиницист должен расценивать как показание для срочного дуплексного сканирования?

Думаю, что «красный флаг» один: подозрение на повторный тромбоз.

М.Е.: Как правильно документировать динамику при ПТБ в протоколе исследования? Какие сравнимые параметры (диаметры в конкретных точках, время рефлюкса, степень реканализации) необходимо фиксировать в каждом последующем осмотре для объективной оценки прогресса или регресса?

Регресс или реканализация, при условии отсутствия повторного тромбоза, происходит в течение первых 3-6, максимум 9 мес. в дальнейшем диаметры, время рефлюкса, степень реканализации и другие количественные параметры, с моей точки зрения не имеют значения.

М.Е.: Каковы основные технические и интерпретационные ошибки при проведении УЗИ у пациентов с ПТБ, которые могут привести к недо- или гипердиагностике? Как их избежать (например, ошибки при оценке реканализации подвздошных сегментов или рефлюкса на фоне коллатералей)?

Основные ошибки при посттромботических изменениях, как мне кажется, могут быть связаны с тем, что измененная вена не всегда четко дифференцируется от окружающих тканей, поэтому нужно всегда четко представлять ход глубоких вен, привязывать  визуализируемую картину к анатомическим ориентирам (корреспондирующая артерия, прежде всего), помнить о вариантной анатомии вен, помнить, что не всякая гипоэхогенная некомпрессируемая структура является тромбом  (кисты, гематомы и другие изменения в мягких тканях никто не отменял).

М.Е.: Итоговый вопрос. Если сформулировать «золотое правило» для врача флеболога, выполняющего УЗИ и ведущего пациента с ПТБ в динамике, что бы это было? И наоборот, какую ключевую информацию о целях и условиях предыдущих исследований лечащий врач должен предоставлять вам для проведения максимально информативного осмотра?

Наверное, «золотое правило» можно обозначить очень коротко — это четко сформулированная цель исследования.

М.Е.: Людмила Эдуардовна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.