Тромбозы у женщин — влияние пола, или что-то другое?

Уважаемые коллеги, в нашем сегодняшнем интервью, поговорим про достаточно сложную тему. Про особенности профилактики и лечения ТПВ у беременных нам рассказала Дженина Ольга Вадимовна. Изучаем и задаем вопросы нашему уважаемому спикеру, воспользовавшись формой ниже. Она их обязательно получит, а мы предоставим ответы позже.

С.В.: Ольга Вадимовна, скажите, у женщин ТГВ возникает чаще, чем у мужчин?

Если сравнивать общую частоту ВТЭ у мужчин и женщин, то на первый взгляд, она выглядит одинаковой. Но после поправок на репродуктивные триггеры, которые характеры только для женщин – беременность и послеродовый период, прием половых стероидов и ВРТ – оказывается, что мужчины имеют более высокий риск первого эпизода ВТЭ. Кстати, для рецидива ВТЭ принадлежность к мужскому полу также является хоть и малым, но самостоятельным фактором риска. Механизм такой «мужской» склонности к тромбозу в настоящее время не ясен.

С.С.: Есть ли доказанная связь риска возникновения ВТЭО у женщин, в зависимости от естественных изменений гормонального фона?

Обычный гормональный фон у женщин и его физиологические изменения в рамках менструального цикла или менопаузы не влияют на риск возникновения ВТЭ. Когда речь идёт о гендер-ассоциированных рисках, то подразумевается именно беременность и послеродовый период, гормональная терапия в рамках ВРТ, некоторые виды гормональной контрацепции и менопаузальной гормонотерапии.

Часто можно видеть, что менопаузу ассоциируют с увеличением частоты развития ВТЭ, но это связано в первую очередь с возрастом и набранным грузом сопутствующей соматической патологии, а не дефицитом естественных эстрогенов.

С.В.: Некоторые женщины, при приёме ГК отмечают появление постоянных, выраженных болевых ощущений в н/к. Каковы наши действия в такой ситуации?

Действительно, у ряда пациенток на фоне приема половых стероидов может развиваться гормон-индуцированная флебопатия, ведущим проявлением которой выступает болевой синдром. Что делать в такой ситуации? Во-первых, все-таки провести инструментальное исключение венозного тромбоза – ведь он также может давать болевой синдром. Во-вторых, помнить, что болевой синдром в рамках именно гормон-индуцированной флебопатии не является предиктором тромботических осложнений и сам по себе не требует немедленно отмены гормональной контрацепции/терапии. При развитии венозных симптомов мы может добавить к половым стероидам сопутствующую терапию, которая соответствует основным принципам консервативного лечения хронических заболеваний вен: эластическую компрессию и веноактивные препараты. И в том случае, если такая «эскорт-терапия» не даст облегчения со стороны венозной симптоматики, уже можно обсуждать совместно с гинекологом замену гормонального препарата – причем не только с более низким уровнем эстрогена, но и возможно с другим типом гестагена. И хочу подчеркнуть, что замена гормонального препарата рассматривается не из-за риска тромбоза, а с целью улучшения качества жизни пациентки.

С.С.: Стоит ли, при необходимости назначения КОК, делать рутинное обследование на тромбофилии или рекомендовать консультацию гематолога?

Да, учитывая, насколько вырастает риск гормон-индуцированного ВТЭ у женщин с тромбофилией, именно пациентки фертильного возраста имеют основные преимущества от планового тестирования на тромбофилию. Но ни отечественные, ни национальные рекомендации других стран, ни критерии приемлемости гормональной контрацепции ВОЗ не рекомендуют тотальный рутинный скрининг на тромбофилию. Основная причина такой «отрицающей» позиции – малая встречаемость тромбофилических состояний, дороговизна тестирования и в целом не такой уж и высокий риск тромбообразования, связанный с самим фактом приема КОК (он ниже, чем риск тромбоза во время беременности и в послеродовом периоде).

Но мы можем (и на мой взгляд – должны) информировать женщину, особенно при планировании первого опыта гормональной контрацепции, о самой возможности подобного обследования, для уточнения её индивидуального риска тромботических осложнений.

С.В.: Давайте поговорим о назначении гормональной терапии при личном анамнезе ТГВ:

• Какие дополнительные обследования стоит провести перед назначением ГК?

• В каких случаях, ГК принимать: категорически нельзя, можно на фоне АКТ, можно без ограничений?

• Если пациентка уже находится на продленной АКТ по поводу высокого риска рецидива ВТЭО, может ли назначение ГК повлиять на изменение дозировки АК или смену препарата?

Если мы говорим о женщине, перенесшей тромбоз глубоких вен или ТЭЛА, то такой личный тромботический анамнез уже является ограничением к выбору методов гормональной контрацепции и обязательного дообследования не требует. В первую очередь, перенесенный ВТЭ является противопоказанием к рутинному использованию комбинированных эстроген-содержащих контрацептивов (категория приемлемости 4). Но перспективным является проведение такой гормональной терапии/контрацепции на фоне одновременной антикоагулянтной терапии. На данный момент имеются результаты субанализа РКИ EINSTEIN DVT/PE, результаты наблюдательных исследований «real practice», которые показали эффективность и безопасность комбинации «КОК и антикоагулянт», что в итоге нашло отражение в согласительном документе ESC от 2021г. Единственный нюанс – ПОАК у женщин, принимающих половые стероиды, должны использоваться в нередуцированных дозах, так как в исследованиях безопасность редуцированных доз антикоагулянтов не оценивалась. Аналогично, если женщина получает пролонгированную АКТ и встает вопрос о начале гормональной терапии/контарцепции, то условием для ее проведения будет продолжение или же возврат на нередуцированные дозы ПОАК.

Но, к сожалению, в других клинических рекомендациях, критериях приемлемости и тем более инструкциях к контрацептивам (и антикоагулянтам) такая «лазейка» не отражена.

А вот применение моногестагеновой контрацепции и ВМУ с левоноргестрелом не ассоциировано с высоким риском рецидива ВТЭ, разрешено международными и национальными критериями приемлемости и не требует «прикрытия» антикоагулянтами. Исключением служит только наличие сопутствующего антифосфолипидного синдрома: он уже относится к категории приемлемости 3 даже для этих видов контрацептивов. Соответственно, даже левоноргестрел-содержащая контрацепция у женщин с АФС может рассматриваться только при одновременной антикоагуляции.

Помимо гормональной контрацепции, подобные вопросы могут возникнуть и в рамках менопаузальной гормонотерапии. Здесь безопасными в плане тромботических осложнений, даже у женщин с личным анамнезом ВТЭ и тромбофилиями, по результатам исследований являются трансдермальные эстрогены. И удивительно и необъяснимо, что эти данные не нашли соответствующего отражения в последних объединенных международных рекомендациях по МГТ.

С.С.: Семейный анамнез ВТЭО — кого из родственников стоит учитывать? 

Основные экспертные сообщества предлагают учитывать эпизоды ВТЭ у родственников 1-й линии родства – родители, родные братья/сестры, собственные дети. Более дальнее родство в настоящее время не учитывается из-за влияния большего и не всегда учитываемого количества факторов на развитие тромбоза

С.В.: Стоит ли в качестве фактора риска ВТЭО учитывать недоказанный эпизод ВТЭ?

На этот вопрос нет одного истинно верного ответа. Как отсутствие видимых изменений в венах при ультразвуковом ангиосканировании не равно отсутствию тромботического анамнеза, так и перечень принимаемых антикоагулянтов не равно подтверждению перенесенного тромбоза. В каждом случае решение приходится принимать персонализированно с учетом риска/пользы как от признания факта перенесенного ВТЭ, так и его теоретического исключения.

С.С.: Д-Димер:

• Повышение уровня Д-Димера на фоне приема ГК — наша тактика.

• Стоит ли ориентироваться на уровень Д-Димера при отмене или возобновлении АКТ при лечении ТГВ?

Начнем с того, что при приеме половых стероидов наша тактика – не оценивать уровень Д-димера в принципе. И его динамика на фоне принимаемых половых стероидов не имеет прогностического значения, не является предиктором тромботических осложнений и не требует ни лечебных, ни диагностических манипуляций.

Что касается уровня Д-димера при антикоагулянтной терапии уже свершившего тромбоза: да, ряд прогностических моделей – шкалы DASH и Men and HER—DOO-2, Vienna prediction model – учитывают уровень Д-димера (точнее, его повышение) при оценке риска рецидива тромбоза при отмене антикоагулянтов и, соответственно, определения потребности в пролонгировании АКТ.

Но в последнее время определение длительности АКТ больше основывается на характере инцидентного тромбоза и триггера, его вызвавшего.

С.В.,С.С.: Ольга Вадимовна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.