Природа рефлюкса: в поисках истины

Каждый день на прием к врачу–флебологу приходят пациенты с ретроградным потоком крови в глубоких или поверхностных венах. НО! Можно ли считать каждый ретроградный поток крови рефлюксом? Является ли рефлюкс патологическим процессом в 100% случаев?

На эти и ряд других вопросов нам ответят Таурагинский Роман Александрович и Агаларов Ришал Мамедович.

Работа мышечно-венозной помпы – основной механизм отведения крови от вен нижних конечностей,  ниже Вы можете увидеть схематичный рисунок, отражающий ее работу.

Резюмируя разбор работы мышечно-венозной помпы, следует отметить, что поток крови у здорового человека во время ходьбы направляется из поверхностных вен именно в суральные вены голени, то есть движется горизонтально. Давление в поверхностной вене определяется соотношением функции мышечной помпы и артериальным притоком, по сути, мышечная помпа будет отводить то количество крови, которое поступает по артериальному концу. Давление в большой подкожной вене (БПВ) постоянно вне зависимости от нагрузки!

Природа рефлюкса.

Тренделенбург и соавторы предложили концепцию, что рефлюкс – это поток крови, направленный сверху вниз.

Ретроградный поток (рефлюкс) – это результат присасывающего действия мышечной помпы при условии несостоятельности венозных клапанов. Это не причина несостоятельности клапана, а ее результат![1]  Рефлюкс и/или обструкция приводят к дисфункции помпы, а, следовательно, через венозную гипертензию она приводит к развитию ХВН[2].

Рефлюкс – следствие воздействия гравитации?

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, можно выполнить простое исследование: УЗДС вен н/к в положении пациента лежа с приподнятой исследуемой конечностью. Проводится компрессионная проба в режиме ЦДК, при этом, даже в положении лежа, выявляется рефлюкс по БПВ продолжительностью намного более, чем 0,5 секунд. В положении лежа диаметр вены уменьшается настолько, что смыкание клапанов становится возможным. Этим и объясняется обязательное проведение УЗАС в положении пациента стоя. Таким образом, гипотеза о силе гравитации в отношении венозного рефлюкса неверна.

Влияние компрессионной пробы на гемодинамику при рефлюксе.

• При компрессионной пробе рефлюкс возникает в более дистальной и в более проксимальной точках одновременно;[3].
• Объем рефлюкса увеличивается в каудальном направлении;
• Увеличение объема – это результат движения крови из притоков БПВ;[4]
• Параметры рефлюкса слабо коррелируют с клинической картиной;
• От совокупности диаметров перфорантных вен зависит объем крови, которая «наберется» в суральные вены из подкожных вен;
• Чем меньше диаметры перфорантных вен, тем меньше время «всасывания» крови, а значит меньше вероятность возникновения рефлюкса в данных венах.

Нерешенные клинические вопросы при наличии рефлюкса.

• когда одновременно с устранением рефлюкса по БПВ можно устранять рефлюкс по перфорантной вене, а когда можно оставить эту вену для наблюдения?
• можно ли сохранять часть БПВ, расположенную проксимальнее несостоятельного перфоранта?
• возможно ли не устранять рефлюкс по БПВ при условии ее несостоятельности на определенном участке, при наличии рефлюкса по МПВ и несостоятельной межсафенной вены?
• стоит ли «закрывать» часть ствола БПВ, расположенную дистальнее несостоятельного перфоранта?
• как поступить, если рефлюкса по стволовым и перфорантным венам нет, но имеются так же состоятельные притоки, которые беспокоят пациента внешне?
• какова тактика ведения пациента, у которого ранее при УЗАС был выявлен патологический рефлюкс по БПВ, а при повторном осмотре рефлюкса нет?

Возможные ответы на эти вопросы, а также возможные варианты ведения пациента в каждой конкретной клинической ситуации обсуждены в ходе мероприятия.

Также рекомендуем к просмотру мероприятия по смежной тематике: «Периоперационное ведение флебологических пациентов: практические рекомендации», «От С1 к С6: от наблюдения к хирургии», «Тотал ЭВЛО: нужна ли операция в практике?».

Более подробный разбор данной темы с иллюстрациями Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору. До встречи на будущих мероприятиях!

______________

[1] Correlation between reflux time and venous clinical severity score in patients undergoing saphenous vein ablation: A prospective study

[2] 2019: Gravity force is not a sole explanation of reflux flow in incompetent great saphenous vein Roman A. Tauriginsie, Mo Fedor Late: MO. PhO. RPML PVT. FS.5. Sergen 5makoN FRO

[3] Lattimer, C. R.. & Mendoza. E. (2015). Superficial venous reflux duration and cessation with two concurrent duplex probes. In Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders

[4] Blood flow from competent tributaries is likely contributor to 2021)