Базовый протокол УЗ-сканирования вен нижних конечностей

Каждый день на приеме мы выполняем УЗИ вен нашим пациентам. Часто пациенты приносят заключения УЗИ вен с собой. Какие данные следует отражать в протоколе обязательно, какие – на усмотрение врача, разбираемся вместе с Людмилой Эдуардовной Шульгиной.

Наименование методики

В Федеральном справочнике инструментальных диагностических исследований (ФСИДИ) данная методика указана как Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
Исходя из нормативных документов, руководствоваться нужно только номенклатурой медицинских услуг[1]. Методика называется Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Определение варикозной вены[2],[3]

Варикозно расширенные подкожные вены — подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя, которые обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.

Ретикулярные вены — расширенные и извитые подкожные вены 1-3 мм в диаметре.

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) — расширенные внутрикожные вены диаметром менее 1 мм.

Важные аспекты методики проведения УЗИ вен у пациента с варикозной болезнью

1. Оценка проходимости, структурных изменений вен, вариантов строения вен

• Важные анатомические аспекты большой подкожной вены (БПВ):
  Стволом БПВ может быть названа только вена, находящаяся в фасциальном футляре.
  Любая вена, которая расположена между подкожной фасцией и кожей, является притоком.

NB! Термины «эпифасциальное расположение БПВ», «эпифасциальная часть БПВ» являются некорректными. Известные I, S, h— типы — это типы строения бассейнов, а не магистральной вены.
Так называемое «эпифасциальное расположение магистральной вены» в 40% случаев приводит к послеоперационной гиперпигментации и ощущению «тяжа» под кожей. Эта информация позволяет подготовить пациента к данным нежелательным реакциям. 

2. Оценка типа кровотока в ОБВ

Отсутствие дыхательной фазности кровотока в ОБВ может подталкивать доктора к исследованию илиокавального сегмента.

3. Измерение диаметров вен (при необходимости)

• Измерение диаметра глубоких вен не требуется ни в одном регламентирующем документе.
• Во всех регламентирующих документах рекомендуется измерение диаметра только несостоятельных подкожных вен.
• Диаметр несостоятельных подкожных вен целесообразно измерять в положении пациента стоя.

Точки для измерения диаметров подкожных вен:

• Сафенофеморальное соустье;
• БПВ 2-3 см от СФС;
• БПВ 15 см от СФС;
• БПВ в проксимальной части;
• БПВ в средней трети бедра;
• БПВ на уровне колена;
• БПВ в средней трети голени;
• БПВ в нижней трети голени;
• ПДПВ (если идентифицируется);
• МПВ на уровне СПС и/или проксимальной части;
• МПВ на 3 см ниже СПС;
• МПВ в средней трети голени;
• Варикозно измененные притоки.

NB! Нормы диаметров вен нижних конечностей не существует

4. Определение и оценка венозного рефлюкса[4]^,[5]

Венозный рефлюкс — это ретроградный поток крови (обратный физиологическому):
• Как минимум > 0,5 с:

— в подкожных стволовых венах, включая БПВ, МПВ, ПДПВ, ЗДПВ;
— берцовых венах;
— глубокой вене бедра;
— перфорантных венах;

• Как минимум > 1,0 с в ОБВ, БВ, подколенной вене.

Режим сканирования при проведении функциональных проб для оценки рефлюкса

• Единственный критерий, оценивающий наличие или отсутствие патологического рефлюкса — превышение порогового значения его длительности;
• Единственный режим, позволяющий оценить длительность (время) — импульсно-волновой допплеровский режим.
• Рекомендуется проводить оценку венозного рефлюкса в поверхностных, глубоких и перфорантных вен в положении стоя, если позволяет состояние пациента.

Виды функциональных проб[6]^,[7]

• Основной пробой для оценки несостоятельности клапанов вен является ручная проба дистальной компрессии;
• проба Вальсальвы может быть использована для оценки рефлюкса в области сафенофеморального соустья и ОБВ;
• проба тыльного сгибания стопы также может быть использована на любом участке вен нижних конечностей. Активное тыльное или подошвенное сгибание создает наибольшее давление в глубоких венах, поскольку давление создается непосредственно сокращением мышц, таким образом опорожнение глубоких и мышечных вен будет наиболее эффективным.

NB! Длительность и скорость рефлюкса не являются количественной оценкой его тяжести; значение имеют только пороговые величины длительности рефлюкса.

Важные аспекты протокола ультразвукового исследования у пациента с варикозной болезнью

• анатомические аспекты БПВ, которые следует отразить в протоколе УЗИ у пациента с варикозной болезнью: тип строения бассейна БПВ (I – тип, h-тип, S – тип)
• анатомические аспекты МПВ, которые следует отразить в протоколе УЗИ у пациента с варикозной болезнью:

-МПВ имеет типичное строение не более чем в 30% случаев.

Следующие особенности важно отобразить при наличии рефлюкса по МПВ:
-Наличие сафенопоплитеального соустья;
-Локализация сафенопоплитеального соустья, если отличается от типичного:
-Наличие бедренного продолжения МПВ.

• Рекомендуется определить и указать в протоколе следующие характеристики рефлюкса:

-Источник рефлюкса: БПВ, МПВ, ПДПВ, другие соустья подкожных и глубоких вен;
-Распространенность (протяженность) рефлюкса по БПВ, МПВ, ПДПВ и другим венам (от какой точки до какой точки).

• Описание перфорантных вен:

— В протоколе целесообразно указать наличие и диаметр перфорантных вен, которые являются источником рефлюкса (чаще наблюдается, если перфорантная вена находится выше массива варикозно деформированных вен).
— В протоколе целесообразно указать диаметр и наличие рефлюкса в перфорантных венах, которые расположены в проекции открытой или зажившей язвы и/или трофических изменений кожи и подкожной клетчатки.
— Напомним, что в настоящее время критерии несостоятельности перфоранта достоверно не определены. Сергей Михайлович предлагает описывать гигантские перофранты (диаметром более 35мм).

Что указываем в «шапке» протокола[8]:

• Название медицинской организации, адрес ее местонахождения;
• Дата и время проведения исследования;
• Номер протокола исследования;
• ФИО, пол, дата рождения пациента;
• Номер медицинской карты пациента;
• Название ультразвуковой диагностической системы;
• Тип датчика с указанием его диапазона частот;
• Значимая для интерпретации результатов ультразвукового исследования информация (нормальная или затрудненная визуализация);
• Дополнительная информация, включающая проведение функциональных проб…;
• Информация о наличии осложнений (спикеры считают, что рутинно отображать информацию в данном пункте не стоит, однако иногда возникают ситуации, которые имеет смысл отразить в протоколе).

Итого, что указываем в протоколе исследования

• Диаметр БПВ, МПВ с рефлюксом;
• Диаметр БПВ, МПВ вне зависимости от наличия рефлюкса (мнения разделились, однако большая часть спикеров не согласна с этим пунктом);
• Тип строения бассейна БПВ (I, h, S);
• Локализация СПС, наличие бедренного продолжения МПВ и вариант его окончания (при необходимости) – спикеры предлагают описывать СПС при наличии рефлюкса;
• Индивидуальные анатомические особенности (удвоение вен, локальные расширения, гипоплазия и т.п.) – спикеры предлагают указывать только при наличии патологии;
• Диаметр измененных несафенных вен (мнения разделились);
• Наличие и распространенность рефлюкса по магистральным подкожным венам;
• Источник рефлюкса по несостоятельной магистральной подкожной вене (соустье, перфорантная вена, приток, несафенная вена и др.);
• Наличие, диаметр и локализацию перфорантных вен с рефлюксом (при необходимости);
• Обструктивные изменения вен (при наличии);
• Прочие выявленные изменения (отек, изменения лимфоузлов, разрывы мышц и гематомы, синовиальные кисты коленного сустава и пр.).

Итого, что указываем в заключении

• Наличие признаков варикозной деформации подкожных вен;
• Наличие/отсутствие признаков обструкции вен с указанием типа обструкции (тромбоз, посттромботические изменения, экстравазальная компрессия и т.п.);
• Наличие рефлюкса в глубоких венах;
• Наличие рефлюкса в магистральных подкожных венах без указания его распространенности;
• Наличие рефлюкса в магистральных подкожных венах с указанием его распространенности;
• Наличие рефлюкса в притоках магистральных вен (мнения разделились);
• Наличие рефлюкса в несафенных венах.

Более подробно ознакомиться с особенностями проведения УЗИ вен нижних конечностей и оформления протокола,,,,,,, Вы сможете, посмотрев запись мероприятия.

____________________________

[1] Номенклатура медицинских услуг (новая редакция). Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н. Действует с 01.01.2018. в ред. Приказов Минздрава России от 16.04.20Î9 N 217н, от 05.03.2020 N 148н, от 24.09.2020 N 1010н, (в т.ч. с изменениями от 26.10.2022) редакция актуальная на 2024 г.)

[2] Варикозное расширение вен нижних конечностей. Клинические рекомендации, 2021

[3] European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs., 2022

[4] 2022 SVS, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part I. Duplex Scanning and Treatment of Superficial Truncal Reflux Endorsed by the Society for Vascular Medicine and the International Union of Phlebology

[5] 2023 Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Рекомендации экспертов Ассоциации флебологов России

[6] Management of chronic venous disorders of the lower limbs guidelines according to scientific evidence Part I. Document developed under the auspices of The European Venous Forum The International Union of Angiology The Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (UK) Union Internationale de Phlébologie (Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N. et al., 2018)

[7] Labropoulos N, et al. Definition of venous reflux in lower extremity veins. J Vasc Surg 2003;38:793-8

[8] МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 08.06.2020 в соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, 2011, №48, ст 6724; 2019, №52, ст 7770