Хроническая венозная недостаточность в шкалах и классификациях

В чем отличие ХЗВ от ХВН? Какие шкалы классификации ХВН существуют? Какие шкалы классификаций ХВН активно используются в повседневной практике? На эти и многие другие вопросы поговорим с вице-президентом АФР Илюхиным Евгением Аркадьевичем.

Согласно КР АФР ВБВНК 2021 «Варикозное расширение вен»:
Хронические заболевания вен (ХЗВ) — все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), посттромботическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, флебопатии.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока из нижних конечностей, проявляющееся умеренным или выраженным отёком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы С3-С6 по СЕАР).

При обсуждении клинических случаев следует указывать данные:
1. Симптомы:

• Есть ли симптомы?
• Являются ли симптомы следствием ХЗВ?

Субъективные симптомы хронических заболеваний вен — жалобы, вызванные заболеванием вен или функциональной перегрузкой венозной системы, а именно:

• боль,
• чувство тяжести и распирания,
• покалывание,
• жжение,
• зуд,
• мышечные судороги,
• пульсация,
• усталость и утомляемость в голенях,
• синдром беспокойных ног.

Указанные симптомы не являются патогномоничными.

В соответствие с консенсусным документом, разработанным под эгидой Европейского Венозного Форума[1]:

1. Боль: ноющая, тупая, мозжащая (Pain or aching);
2. Ощущение пульсации, пульсирующей боли (Throbbing);
3. Ощущение стеснения, сдавления (Tightness);
4. Тяжесть (Heaviness);
5. Быстрая утомляемость ног (Fatigue);
6. Ощущение отека;
7. Судороги (Cramps);
8. Кожный зуд (Itching);
9. «Беспокойство» в ногах» (с-м беспокойных ног) (Restless legs);
10. Ощущение покалывания (Tingling);
11. Ощущение жара или жжения.

2. Качество жизни:

• Страдает ли качество жизни от имеющегося ХЗВ?
• Можем ли мы определить это до лечения?
• Если КЖ улучшилось после лечения — можно ли утверждать, что это вследствие лечения?

Какие классификации ХЗВ Вы используете в своей повседневной практике?

Классификация В.С. Савельева пользуется популярностью, однако давно устарела и, по мнению Евгения Аркадьевича, должна быть исключена, так как это классификация ХВН, а не ХЗВ. При этом в рамках ОМС и ДМС данная шкала должна обязательно присутствовать.

Недостатки классификации ХВН «Флебология» под ред. В.С. Савельева:

• ХВН 0 – отсутствует;
• ХВН 1 — синдром «тяжелых ног» (это субъективный симптом, который не имеет определения и по современной классификации не имеет отношения к венозной недостаточности), преходящий отек;
• XBH 2 — стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз (смешение С3 и С4);
• ХВН 3 — венозная язва (открытая или зажившая);
• Не затрагивает XЗВ без ХВН (к ХВН можно отнести пациента без ХВН и др);
• Неоднозначные классификационные признаки;
• Нет привязки к этиологии.
• На основании нельзя представить возможные варианты лечения.

NB! Как клиницисты мы должны пользоваться классификацией CEAP.

Актуальные классификации ХЗВ

Современный формат рекомендаций АФР + СЕАР: с 2009 г. позволяет классифицировать не только ХЗВ, но и ПТБ, к тому же доступна классификация экстра- и интравенозных поражений, что делает её более гибкой.
Варикозная болезнь вен таза (ВБТ) имеет отдельную классификацию SVP 2021 (Symptoms-Varices-Pathophysiology). Аналогично и ангиодисплазии (флебодисплазии) — ISSVA 2018 ,Гамбургская 1988, Дан 1989.

Классификация СЕАР — международно принятый стандарт описания пациентов с хроническими заболеваниями вен[2].

Согласно КР АФР ВБВНК 2021 «Варикозное расширение вен конечностей»:

Рекомендуется использовать для оценки качества жизни пациентов с ХЗВ специализированные опросники (общие и веноспецифические).
В настоящее время для русскоязычных пациентов валидированы веноспецифический опросник качества жизни CIVIQ и общий опросник качества жизни SF36.

Данные опросники (АФР: Регистр методов лечения ХЗВ опросники www.venousregistry.org) нужны для проведения клинических исследований, а для рутинной практики клиницистов не подходят.

На что, на ваш взгляд, способен флеботропный препарат?

Согласно КР АФР ВБВНК 2021 «Варикозное расширение вен»:
Цели фармакотерапии при ХЗВ:

• Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов XЗВ;
• Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;
• Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
• Ускорение заживления трофических язв;
• Профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;
• Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов XЗВ и объективных проявлений ХВН.

Эластичная компрессия также рекомендуется пациентам с ХЗВ С2-С6 для устранения субъективных симптомов.

Цели хирургического лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей:

• Устранение косметического дефекта, вызванного наличием варикозно расширенных вен;
• Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов XЗВ;
• Профилактика прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен;
• Профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен;
• Профилактика варикотромбофлебита;
• Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;
• Профилактика развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (венозный отек, гиперпигментация, липодерматосклероз)
• Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
• Ускорение заживления и профилактика рецидива венозных трофических язв;
• Повышение качества жизни за счет устранения или уменьшения косметического дефекта, обусловленного наличием варикозно расширенных вен, уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов XЗВ и объективных проявлений ХВН.

Что влияет на выбор конкретного препарата для лечения пациентов с XЗВ и какие препараты предпочтительны в зависимости от клинического класса?

Согласно КР АФР ВБВНК 2021 «Варикозное расширение вен»:
Для фармакологического уменьшения выраженности венозных симптомов у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов:

• гесперидин+диосмин, диосмин, МОФФ;
• кальция добезилат;
• рутозиды;
• сулодексид;
• экстракт листьев красного винограда;
• экстракт семян конского каштана.

Для фармакологического уменьшения венозных отеков у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов:

• диосмина;
• рутозидов;
• сулодексида;
• экстракта листьев красного винограда.

Для фармакологического ускорения заживления венозных трофических язв у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение:

• МОФФ;
• сулодексид.

Для фармакологического уменьшения выраженности трофических нарушений у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение:

• диосмины (гесперидин + диосмин, МОФФ);
• сулодексид.

Более подробно ознакомиться с актуальными шкалами и классификациями Вы сможете, посмотрев запись мероприятия, а также в разделе «АФ-Цифра».

Если у Вас остались вопросы – пишите, мы с удовольствием передадим их Лекторам.
_____________________________________

[1] Int Angiol. 2016 Aug;35(4):374-98. Epub 2016 Apr 15. Venous symptoms: the SYM Vein Consensus statement developed under the auspices of the European Venous Forum.

[2] The CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology) classification is an internationally accepted standard for describing patients with chronic venous disorders) (Lurie F. C соавт. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 May:8(3):342-352. PMID: 32113854.)