Уважаемые коллеги, как Вы определяете эффективность антикоагулянтной терапии? А на какие критерии ориентируетесь при отмене антикоагулянтной терапии, или при решении вопроса о переходе на редуцированные/профилактические дозы? Обсудим подробно нюансы лабораторной диагностики при проведении антикоагулянтной терапии с профессором, президентом Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии, д.м.н. Евгением Витальевичем Ройтманом и профессором, руководителем городского отдела патологии гемостаза г. Челябинска, профессором Натальей Константиновной Вереиной.
В основе клинических рекомендаций – доказательная медицина, в которой используется групповой подход: пациента относят к определенной группе риска, что определяет выбор тактики, к тому же минимизируются и юридические проблемы.
Однако, пациента мы будто «усредняем», вгоняем в рамки, изложенные на бумаге.
Ошибки лечения ВТЭО:
- Неадекватная диагностика;
- Неправильное использование эластической компрессии, малая подвижность;
- Неправильное назначение антитромботических препаратов:
— Не назначены;
— Отсутствие лабораторного контроля;
— Неадекватная суточная доза;
— Нарушение кратности и путей введения;
— Недостаточная продолжительность терапии.
- Неэффективная профилактика рецидивов.
D-димер
- «D-димер» имеет как интравазальное, так и экстравазальное происхождение[1],[2];
- До тех пор, пока будет сохраняться воспаление, до тех пор, пока (в общем случае) будут сохраняться тромбогенные условия (гиперкоагуляция), будет «нарабатываться» D-димер;
- D-димер пригоден в оценке рисков развития ВТЭО и рецидивов ВТЭО;
- Избыточные ожидания или представления о новой диагностической ценности D-димера основаны на широком распространении и доступности в рутине теста «D-димер» за 25 лет его применения;
- Повышенный D-димер — это не всегда «свертывание»!
Возможности при определении D-димера:
Ограничения использования Д-димера в диагностике ТГВ/ТЭЛА:
- Вероятность ложноотрицательных результатов
- При наличии симптомов ТГВ/ТЭЛА более 14 дней;
- У больных со снижением фибринолитической способности крови;
- У больных с подозрением на ТГВ/ГЭЛА, получающих АКТ.
- Д-димер должен быть использован с осторожностью (низкая специфичность):
- У пожилых пациентов;
- У больных с повторными эпизодами тромбозов;
- У госпитализированных больных;
- У онкологических больных;
- При беременности.
Скрининговые тесты (АЧТВ, ПВ, ТВ):
- Скрининговые тесты «гиперкоагуляцию» не показывают;
- Данные тесты исходно созданы для выявления риска и/или причин кровотечения;
- Обычные и интегральные тесты дают качественно разную информацию, и противопоставление лабораторных методов не допустимо.
Клиническое значение скрининговых тестов:
- Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени:
- Врожденный и приобретенный дефицит факторов VIII, IX, XI, VWF;
- Наличие волчаночного антикоагулянта;
- Наличие гепарина в пробе крови;
- Терапия прямыми ингибиторами тромбина.
- Удлинение протромбинового времени:
- Врожденный или приобретенный дефицит факторов VII, Х, V, ІІ и фибриногена, амилоидоз;
- Дефицит витамина К;
- Заболевания печени;
- Терапия варфарином;
- Терапия прямыми ингибиторам фактора (непостоянно).
- Удлинение тромбинового времени:
- Наличие продуктов деградации фибрина (ДВС);
- Наличие гепарина в пробе крови;
- Терапия прямыми ингибиторами тромбина.
Фоновые патологии, способные приводить к удлинению рутинных коагуляционных тестов[3]:
- Заболевания печени с нарушением белково-синтетической функции (факторы Х, IX, VII, II);
- Дефицит витамина К на фоне энтеропатий (в том числе, при приеме а/б препаратов), синдрома мальабсорбции;
- Врожденные коагулопатии (дисфибриногенемия, гипофибриногенемия, болезнь Виллебранда, дефицит фактора XII и др.);
- Коагулопатия потребления (ДВС-синдром);
- Присутствие патологических антикоагулянтов в плазме (волчаночный антикоагулянт) — «ложная гипокоагуляция».
Концепция «4 маркера» для раннего выявления и прогнозирования тромбоза:
- Ранняя стадия:
— тромбин/антитромбин (TAT);
— плазмин/альфа2-антиплазмин (PIC);
— тромбомодулин (TM);
— tPA/PAl-1.
- Поздняя стадия:
— Д-димер,
— продукты деградации фибрина (FDP).
Контроль терапии пероральными антикоагулянтами (ПОАК):
ПОАКи не нуждаются в лабораторном сопровождении ровно до того момента, пока не появляется больной с показаниями для ПОАК, но с сопутствующими заболеваниями или состояние пациента на ПОАКах чем-то не осложнится.
Когда показан лабораторный контроль при применении ПОАК?[4],[5]
- Подозрение на передозировку или аккумуляцию ПОАК (тяжелые нарушения функции печени и почек);
- Жизнеугрожающее кровотечение или подозрение на тромбоз на фоне стандартной терапии;
- Необходимость оперативного вмешательства;
- Ожирение более 120 кг, синдром мальабсорбции;
- Определение возможности проведения тромболизиса при ишемическом инсульте;
- Необходимость и контроль применения реверсивной терапии.
Что необходимо учитывать при лабораторной оценке эффекта ПОАК?[6]
- Время от приема последней дозы и время полувыведения препарата;
- Фоновые состояния, способные влиять на удлинение рутинных тестов;
- Применяемые тест-системы (межтестовая вариабельность результатов);
- Пути клиренса препарата.
Контроль терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ):
- Единицы дозирования НМГ различаются из-за химической структуры каждого НМГ;
- НМГ не являются взаимозаменяемыми;
- Каждый класс МНН имеет уникальный спектр антитромботического действия и профиль клинической эффективности;
- Нельзя переносить результаты, полученные с одним препаратом, на другой;
- Особое внимание следует обращать на инструкции по применению для каждого МНН, а также обращать внимание на различные системы единиц.
- Определение Анти-Ха активности:
- Подтверждает действительно ли мы правильно и адекватно подобрали дозу НМГ конкретному пациенту;
- Обеспечивает безопасность выбранной дозы;
- В динамике также может характеризовать продолжительность эффекта.
NB! Опасность применения антикоагулянтов заключается не в том, что может развиться кровотечение, а в том, что они могут оказаться неэффективными.
Уверенность в наличии эффекта, адекватности выбранной дозы, достаточной продолжительности эффекта и безопасности антикоагулянта дает только лабораторное исследование.
Для более подробного ознакомления с этой непростой темой предлагаем посмотреть мероприятие в записи.
До новых встреч!
____________________________
[1] FalatiS, ef al. Accumulation of tissue factor into developing thrambi in vivo is dependent upon microporticle P-selectin glycoprotein ligand 1 and platelet P-selectin. J Exp Med 2003; 197: 1585-1598
[2] Gierer P, et al. Antithrombin reduces inflammation and microcirculatory perfusion failure in closed sof-tissue injury and endotoxemia. Crit Care Med 2013: 41: 867-873.)
[3] Gosselin RC, Douxfils J, Adcock, O. Clinical pearls: Laboratory assessments of direct oral anticoagulants IDOACS), Hamostascologie, 2017: 37-10.5482/HAMO-12-01-0002
[4] Cate H, Henulns V.Lanol M. Pructiol geidasor on the use of laboratory testing in the management of bleeding in patients receiving diroct oral anticoagulants Vascular Ileaith and Pick Management, 2010
[5] Douchis|. Ageso W, Sanama CM., et al. Laboratory testlag In paticats treated with diroct oral anticougulants a practical guido for clialtians. ) Thromb Haemost 2010: 16 (02) 209-219 001(104111/j15912
[6] Testa S, Legnani C, Tripodi A, Paoletti O, Pengo V. et al. Poor comparability of coagulation screening test wah specilic measurement in patients receiving direct oral anticoagulants: results from a multicenter/multiplatform study. Journal of thrombasis and haesostasis: JI. 2016; 14: 2194-201. 10.1111/th. 13486
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
