Лечение тромбоза глубоких вен. Всегда ли достаточна амбулаторная помощь?

Как часто к Вам на прием приходят пациенты с тромбозом глубоких вен? Каких пациентов следует направить в стационар, а каких можно вести амбулаторно? Обсудим тактику лечения пациентов с ТГВ с Шугушевым Заурбеком Хасановичем и Головиной Вероникой Игоревной.

В структуре венозных тромбоэмболий количество пациентов с бессимптомными тромбозами в 3-5 раз превышает количество пациентов с симптомными ВТЭО[1].

Согласно клиническим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов», рекомендуется госпитализация пациентов с ТГВ, имеющих высокий риск развития осложнений и/или показания к хирургическому вмешательству для лечения ТГВ[2].

Комментарий: состояния, исключенные из РКИ по амбулаторному лечению ТГВ, которые клиницист может рассматривать как дополнительные факторы риска амбулаторного лечения ТГВ:

• рецидив ТГВ;
• наличие или высокая вероятность развития ТЭЛА;
• беременность;
• наличие противопоказаний к введению антикоагулянтов; сопутствующие заболевания, являющиеся показанием к госпитализации сами по себе;
• низкая доступность медицинской помощи (невозможность динамического наблюдения и экстренной госпитализации в случае возникновения осложнений); социальные факторы, затрудняющие амбулаторное лечение (например, одинокое проживание, отсутствие семейной поддержки, вероятная низкая комплаентность и пр.).

Разработаны специальные шкалы для оценки риска развития осложнений при амбулаторном лечении ТГВ, однако шкала оценки риска развития осложнений при амбулаторном лечении ТГВ имеет свои недостатки:

• во-первых, данная шкала не учитывает многих дополнительных факторов риска, на которые клиницисты обращают внимание,
• во-вторых, нечеткое разделение низкого и высокого риска по баллам.

Базовыми методами лечения ТГВ являются АКТ и эластическая компрессия. Дополнительно могут быть использованы хирургические методы дезобструкции венозного русла.

Показания к постановке кава-фильтра 2024 : Имплантацию временного кава-фильтра рекомендуется рассмотреть у пациентов с проксимальным ТГВ при наличии абсолютных противопоказаний к АКТ.

Сравним с международными клиническими рекомендациями:

• при прогрессировании или рецидиве ВТЭО на фоне введения лечебных доз антикоагулянтов;
• при массивной ТЭЛА, низком кардиопульмонарном резерве и резидуальном ТГВ;
• при наличии крупного флотирующего тромба в проксимальных венах.

Флотирующий тромб и кава-фильтр

• Не описана ультразвуковая динамика естественного течения тромбоза в процессе его резорбции и реканализации сосуда;
• Частое выполнение УЗИ может приводить к выявлению увеличенной длины флотирующей верхушки, неверно трактоваться в пользу неэффективности АКТ и потребности в Кава-фильтре;
• Взаимосвязь между риском развития симптоматической или фатальной ТЭЛА и длиной флотирующей верхушки не была доказана;
• На сегодняшний день флотирующий тромбоз вне зависимости от длины верхушки не может рассматриваться в качестве показания к хирургической профилактике ТЭЛА.

Тонкости УЗ-сканирования:

• Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы.
• При подозрении на тромбоз илиокавального сегмента необходимо выполнить сканирование вен малого таза и НПВ
• У пациентов с ТГВ голени при невозможности АКТ — повторное дуплексное сканирование через 1 нед или ранее при нарастании симптомов
• Риск прогрессирования ТГВ — до 5,7% случаев на сроке 5-7 дней — целесообразный срок контроля
• Нет проксимальной границы на УЗИ — МСКТ с болюсным усилением!

Возможные варианты лечения ТГВ:

• Антикоагулятная терапия (НФГ, НМГ или ПОАК).
• Хирургическая профилактика ТЭЛА:
  -Имплантация кава-фильтра;
  -Лигирование поверхностной бедренной вены, пликация подвздошных вен;
  -Катетерный тромболизис.

Оценка эффективности терапии ТГВ

• Под успешным лечением следует понимать в первую очередь симптоматическое улучшение;
• Усиление старых симптомов, появление новых в течение первых 2 недель терапии — признак прогрессирования, рецидива;
• Отсутствие клинического улучшения без прогрессирования старых симптомов и появления новых, без признаков поражения ранее интактных венозных сегментов не следует трактовать как прогрессирование.

Тонкости диагностики рецидива ТГВ

• При выполнении повторного УЗАС в период от 7 сут до 6 мес признаки увеличения протяженности тромбоза могут быть обнаружены в 3-38% случаев, что не всегда отражает неэффективность проводимой терапии;
• Для диагностики рецидива ТГВ у пациента с наличием клинического подозрения рекомендуется использовать: триплексное сканирование НПВ, подвздошных вен и вен нижних конечностей, проводить определение концентрации D-димера в крови, КТ-ангиографию и МР-венографию;
• Д-димер может быть положительным при рецидиве! Ложноположительный результат = 7%[3][4].

Целесообразно ли диагностировать рецидив Д — димером?

Информативность D-димера у пациентов с предполагаемым рецидивом ТГВ ограничена высокой вероятностью сохранения его повышенных значений после прекращения антикоагуляции (3 месяца)[5].

Согласно рекомендациям показаниями к госпитализации являются[6]:

• Тяжелые симптомы (боль, распространенная отечность, флегмазия);
• Риск легочной эмболии;
• Неэффективность или невозможность амбулаторного лечения;
• Наличие осложнений;
• Заболевания, осложняющие течение TГB;
• Подозрение на тромбоз проксимальных вен, таких как бедренные или подвздошные вены, поскольку они имеют более высокий риск вызвать легочную эмболию.
  У пациентов с ВТЭО и высоким риском рецидивов алгоритм последовательных измерений уровней D-димера не позволяет выявить тех пациентов, у кого антикоагулянтная терапия может быть безопасно прекращена, D-димер имеет лишь отрицательную прогностическую значимость.
  Сниженная доза апиксабана эффективна и безопасна для долгосрочной антикоагулянтной терапии[7].

Хирургическая профилактика ТЭЛА при ТГВ:

• Эндоваскулярные вмешательства (кава-фильтры, фильтры-стенты)
• Пликация нижней полой вены
• Перевязка магистральных вен
• Тромбэктомия (при наличии флотации тромба).

Показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

• невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии;
• неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с формированием флотирующего тромба;
• распространенный эмболоопасный тромбоз;
• рецидивирующая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт.ст.) легочной гипертензией.

У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать только съемные модели, которые следует удалять при устранении угрозы ТЭЛА. Однако современные кава-фильтры имеют минимальную площадь соприкосновения с НПВ, что позволяет удалять их на больших сроках после имплантации.

Антикоагулянтная терапия в стационаре:

• Нефракционированный гепарин;
• Низкомолекулярные гепарины;
• Пероральные антикоагулянты.

Нефракционированный гепарин (НФГ),

1. Непрерывная инфузия в дозе 10-15 ЕД/КГ/час (под контролем АЧТВ).
   При лечении ТГВ у пациента с наличием ТЭЛА высокого риска смерти, при которой показано выполнение реперфузионного вмешательства, для начальной АКТ рекомендуется использовать внутривенную инфузию НФГ в подобранной дозе по массе тела;

При лечении пациента с ТГВ при наличии показаний и возможностей для хирургической дезобструкции венозного русла для начальной АКТ рекомендуется использовать внутривенную инфузию НФГ или подкожные инъекции НМГ в подобранных по массе тела дозах;

• Высокая вероятность срочной операции;
• Необходимость гипокоагуляции при высоком риске кровотечения;
• Нестабильное состояние пациента (нельзя дать прогноз более чем на несколько часов).

2. Подкожное введение в дозе 400-450 ЕД/кг в сутки, разделенные на 2 или 3 введения (под контролем АЧТВ). Целевые значения времени свертывания крови или АЧТВ удается поддерживать не более чем у 30% больных, что увеличивает относительный риск рецидива ВТЭО в 4-5 раз и вероятность летального исхода в ближайшие 30 суток в 2,6 раза.

Противопоказания:

• Беременность;
• Онкологическое заболевание;
• Тромбоцитопения.

В связи с этим имеется тенденция к использованию только Пероральных антикоагулянтов (ПОАК) и Низкомолекулярных гепаринов (НМГ)[8].

Ограничения НМГ и НФГ:

• Подбор дозы в зависимости от массы тела больного;
• Тромбоцитопения (Фондапаринукс натрия в лечебной дозе 7,5 мг 1 раз в сутки);
• Парентеральное введение (однако в ряде случаев это является плюсом).

Пероральные антикоагулянты (ПОАК).

У пациентов с ТГВ в рамках начальной и длительной терапии рекомендуется применение ПОАК.

Противопоказания:

• Клиренс креатинина <15 мл/мин;
• Умеренные или тяжелые заболеванием печени;
• АФС;
• Прием ингибиторов или индукторов Р-гликопротеина, ферментов цитохрома Р450 ЗА4 (CYP3A4);
• Другие заболевания и состояния, влияющие на всасывание и метаболизм ПОАК.

Так что выбрать?

• Клиренс креатинина <15 мл/мин – НФГ;
• Беременность — НМГ/Фондапаринукс натрия;
• Онкологическое заболевание — НМГ/ПОАК;
• Тромбоцитопения — ПОАК/Фондапаринукс натрия.

Более подробно ознакомиться с особенностями тактики ведения пациентов с ТГВ  Вы сможете, посмотрев запись мероприятия.
Если у Вас остались вопросы – пишите, мы с удовольствием передадим их Лекторам.

_____________________________

[1] Cohen AT et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality // Thromb Haemost. 2007 Oct; 98(4): 756-764

[2] Селиверстов Е.И, Лобастов., К.В., Илюхин Е.А., и соавт. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152–296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152

[3] Results of treatment with oral anticoagulants in patients with lower limb deep vein thrombosis. Poliantsev AA, Frolov DV, Linchenko DV, Shchelokova IV, Litvinova TA, D’iachkova IA. Angiol Sosud Khir. 2020

[4] Emermaver P. The effects of heparin and oral anticoagulants on thrombus prodaRation and prevention of the postohlebitic syndrome: a critical review of the postphlebitic syndrome: a critical review of the literature. Prog Cardiovasc Dis. 2001; 44(1):69-80)

[5] Kresoja K-P, et al. Prediction and prognostic importance of in-hospital major bleeding in a real-world cohort of patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol. 2019;290:144-149

[6] Victorian Guideline for the Prevention of Venous Thromboembolism (VTE) in Adult Hospitalised Patients (Guideline 2023),

[7] Palareti G, et al. Blood Adv. 2022;6(23):6005-6015. ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

[8] Smith SB, et al. Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism. Chest. 2010;137(6):1382-1390. Hull RD, et al. Relation between  the time to achieve the lower limit of the ARTT therapeutic range and recurrent venous thromboembolism during heparin treatment for deep vein thrombosis. Arch Intern Med. 1997:157(22): 2562-2568