От качественной ультразвуковой диагностики к рациональной терапии посттромботической болезни

Пациенты с посттромботическим синдромом (ПТС) – сложная категория пациентов. Разбираемся в особенностях диагностики и лечения ПТС вместе с Шульгиной Людмилой Эдуардовной.

Посттромботический синдром — совокупность симптомов и признаков хронической венозной недостаточности, вызванных нарушением венозного оттока в результате обструкции глубоких вен и/или рефлюкса после ТГВ[1]:

• 20-50% пациентов с ТГВ;
• 5-10% тяжелый ПТС, включая венозные язвы.

Факторы риска развития ПТС после ТГВ¹:

• Избыточная масса тела;
• Пожилой возраст;
• Курение;
• Ранее существовавшая недостаточность поверхностных вен;
• Подвздошно-бедренный и/или подвздошно-кавальный ТГВ;
• Рецидивирующий ипсилатеральный ТГВ;
• Остаточные венозные симптомы и признаки ТГВ через месяц после ТГВ;
• Остаточная обструкция глубоких вен;
• Стойкое повышение уровня D-димера;
• Субтерапевтическая антикоагулянтная терапия;
• Остаточный рефлюкс.

Протяженный ТГВ — тяжелая ПТБ[2]?

• Большинство исследователей не обнаружили четкой связи между первоначальным объемом тромба и окончательным исходом;
• К другим потенциальным детерминантам посттромботических проявлений относятся скорость реканализации, повторные тромботические события, общая распространенность рефлюкса, а также анатомическое распределение рефлюкса и обструкции.

Всегда ли рефлюкс сопровождает ТГВ? Наиболее часто рефлюкс возникал в тромбированном сосуде[3].

Механизмы формирования рефлюкса после ТГВ[4]:

• Реканализация;
• Проксимальная обструкция.

На что влияет скорость реканализации после ТГВ?[5]:

• «Быстрая реканализация теоретически снимает обструкцию и сохраняет функцию клапанов»;
• В сегментах с развивающимся рефлюксом реканализация проходила в 2,3-7,3 раза дольше по сравнению с сохраненными функционально областями.

Обструкция каких вен более рискована с позиции ПТБ[6]?

• Обструкция бедренной вены, по-видимому, переносится многими пациентами относительно хорошо, вероятно, вследствие аксиальной трансформации глубокой вены бедра;
• Стойкая подколенная обструкция, однако, ассоциирована с более высокой клинической классификацией по системе СЕАР.

Варианты судьбы тромба⁴:

• Распространение тромба на новые сегменты в изначально пораженной конечности: 30%;
• Рецидив тромбоза (ретромбоз) в той же конечности: 31%;
• Сочетание обоих событий в разных сегментах: 13%;
• «Новые тромбы в изначально здоровой конечности: 6%.

Показания для направления к сосудистому хирургу в центр сосудистой хирургии/флебологу:

• Классы СЕАР СЬ, С5, С6 (тяжелые трофические изменения, язва);
• Рецидивирующий трофический целлюлит (рожистое воспаление);
• Выраженный болевой синдром, резистентный к консервативной терапии;
• Подозрение на синдром Мэй-Тернера (компрессия левой подвздошной вены);
• Данные УЗДС о планируемо корректируемых поражениях (рефлюкс в поверхностных при реканализации глубоких).

Прогрессирование и рецидив ТГВ:

• Прогрессирование ТГВ: усиление старых симптомов, появление новых симптомов и признаков дальнейшего ухудшения состояния в течение первых 2 недель терапии;

NB! Успеет ли реканализоваться вена за 2 недели для повторного возникновения?
Острая фаза тромбоза — 2 недели?

• Рецидив ТГВ: повторное возникновение тромбоза прежней или отличной от прежней локализации, сопровождающееся появлением характерных симптомов, после лечения первичного эпизода ВТЭО в острую фазу:
• Ранний рецидив ТГВ — в течение первых 3 месяцев у пациента, получающего терапию антикоагулянтами;
• Поздний рецидив ТГВ — спустя 3 месяца и более у пациента, продолжающего или завершившего терапию антикоагулянтами[6].

Ультразвуковые признаки рецидива ТГВ[6]:

• Окклюзия ранее интактного венозного сегмента;
• Окклюзия ранее реканализованного венозного сегмента;
• Увеличение степени резидуальной венозной обструкции на 4 мм и более в сравнении с предыдущим исследованием:
• Рецидив ТГВ можно исключить, если диаметр вены при максимальной компрессии изменился не более, чем на 2 мм;
• В случае увеличения диаметра вены при максимальной компрессии на 2-4 мм рекомендуется повторить исследование через 5-7 дней или начать лечение рецидива ТГВ;
• В случае увеличения диаметра вены при максимальной  компрессии на 2-4 мм рекомендуется начать лечение рецидива ТГВ;
• При оценке степени изменения резидуальной венозной обструкции следует иметь в виду высокую ее вариабельность при повторных измерениях.

Патофизиология посттромботических изменений в венах нижних конечностей:

• Реканализация тромбированных вен за счёт фибринолиза, организации тромба, неоваскулогенеза.
• Неполная реканализация:
• Остаточная венозная обструкция приводит к нарушению насосной функции;
• Повреждение венозных клапанов приводит к клапанной недостаточности.

Косвенные гемодинамические признаки проксимальной обструкции, обнаруживаемые в венах нижней конечности[7]:

• Отсутствие дыхательной фазности кровотока на стороне поражения или;
• Асимметрия дыхательной фазности кровотока на здоровой и пораженной конечности с относительным снижением фазности на стороне поражения;
• Отсутствие реакции в виде прекращения кровотока при пробе Вальсальвы на стороне поражения.

NB! На участке вены с посттромботическими изменениями фазность кровотока может быть сохранена при условии отсутствия проксимальной обструкции.

Обратный поток в поверхностной надчревной вене как предиктор проксимальной обструкции[8]:

• Нормальный физиологический поток в поверхностной надчревной вене направлен от краниального к каудальному направлению, что противоположно направлению потока в БПВ и глубокой венозной системе;
• При обструкции нижней полой вены, подвздошных вен поверхностная надчревная вена расширяется, обеспечивая коллатеральный отток из вен нижних конечностей. происходит изменение направления кровотока на ретроградное, совпадающее с направлением в глубокой венозной системе и БПВ.

Вариант патологического рефлюкса в перфорантных венах при функциональных пробах:

• В мышечную систолу — анте- или ретроградный кровоток, в диастолу — ретроградный кровоток: эта форма чаще всего указывает на то, что перфорант является источником рефлюкса.

Как отличить тромбоз от посттромботических изменений[9]:

• Острый венозный тромбоз вызывает несжимаемость вены, но тромб мягкий и деформируется при давлении датчиком. В целом поверхность тромба гладкая, а вена больше по диаметру, чем обычно. Может быть виден слабо прилегающий или свободно флотирующий край;
• Вены с посттромботическими изменениями также несжимаемы, но внутрипросветный материал является жестким и недеформируемым. Поверхность может быть неровной, могут отмечаться кальцификации. Материал может образовывать тонкие нитевидные или более толстые плоские гиперэхогенные структуры, ориентированные в различных направлениях;
• Реканализация может привести к равномерному или неравномерному утолщению стенки. Размер вены при посттромботических изменениях может быть нормальным или уменьшенным.

Частота/ кратность ультразвуковых исследований при тромбозе глубоких вен нижних конечностей:

• Для верификации ТГВ рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование;
  Повторное дуплексное сканирование вен конечностей рекомендуется проводить при наличии клинического подозрения с целью оценки прогрессирования или развития рецидива ТГВ;
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения ДС вен нижних конечностей у пациентов высокого риска развития ВТЭО или больных онкологическими заболеваниями на 3-5 сутки после операции с целью раннего выявления ВТЭО;
• У пациентов с ТГВ голени при невозможности антикоагулянтной терапии рекомендуется выполнить повторное ДС вен нижних конечностей через 1 неделю или ранее при нарастании симптомов для оценки проксимальной границы тромботических масс;
• При наличии высокой клинической вероятности ТГВ и/или повышенного уровня Д-димера и при отрицательных результатах первичного ДС рекомендуется повторить ДС вен нижних конечностей через 7 дней с целью выявления заболевания.

Диагностика рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей⁶:

• Для диагностики рецидива ТГВ у пациента с наличием клинического подозрения рекомендуется использовать ДС вен нижних конечностей, определение концентрации Д-димера в крови, КТ-ангиографию и МР-флебографию;
• При отсутствии возможности сравнения с данными предыдущего ДС вен нижних конечностей результаты исследования следует трактовать индивидуально в соответствии с клинической вероятностью наличия рецидива ТГВ и степенью риска рецидива ВТЭО у конкретного больного.

Ультразвуковой мониторинг течения посттромботических изменений:

• Общепринятых рекомендаций нет;
• Контроль ДС вен н/к 1 раз в полгода? Один раз в год?;
• Контроль ДС вен н/к при наличии клинических показаний (усиление отека, усиление болевого синдрома, появление трофических нарушений)?;
• Что может измениться в динамике при ультразвуковом исследовании?;
• Признаки рецидива тромбоза…

Ультразвуковой мониторинг после стентирования глубоких вен¹:

• Базовое дуплексное ультразвуковое исследование необходимо провести в первые сутки после процедуры;
• Дальнейшие контрольные визиты запланированы через шесть недель, три и шесть месяцев, в также ежегодно;
• Подозрение на стеноз с уменьшением диаметра более чем на 50% или окклюзию по данным УЗИ требует немедленного дальнейшего обследования и рассмотрения вопроса о лечении».

__________________________________

[1] European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs;

[2] Gloviczki P. Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum. 5th edition, CRC Press, 2024. 860 c.);

[3] Markel A, Manzo RA, Bergein RO, Sandness DE. Valvular reflux after deep vein thrombotis: Incidence and time of occurrence: 1 Vase Surg. 1992;15(2):377-84;

[4] Caps MT, Manzo RA, Bergeln RO, Meissner MH, Strandness DE. Venous valvular reflux in veins not involved at the time of acute deep vein thrombosis?) Vasc Surg. 1995;22(5):524-31;

[5] Meissner MH, Manzo RA, Bergelin, RO, Markel, A, And Strandness DE. Deep venous insufficiency: The relationship between lysis and subsequent reflux. | Vasc Surg 1903; 18: 596-608. Reprinted with permission;

[6] Тромбоз глубоких вен конечностей. Клинические рекомендации. Рекомендации МЗ РФ. 2025;

[7] Sumner, DS et al, Bach AM et al, 1997; Kayilioglu SI et al, 2016;

[8] Kolluri R et al. A novel duplex finding of superficial epigastric vein flow reversal to diagnose iliocaval occlusion. J Vasc Sure Venous Lymphat Disord. 2017 Mav:5(3):358-362);

[9] Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference, 2018;