Посттромботическая болезнь и ее эндоваскулярное лечение (обзор)
![Посттромботическая болезнь и ее эндоваскулярное лечение (обзор)](https://actual-phlebology.ru/wp-content/uploads/2024/06/1806-768x432.jpg)
![Посттромботическая болезнь и ее эндоваскулярное лечение (обзор)](https://actual-phlebology.ru/wp-content/uploads/2024/06/1806-768x432.jpg)
Запланированная программа
Маркин С.М. Подходы к эндоваскулярному лечению пациентов с ПТБ в профессиональном сообществе (результаты опроса).
Капериз К.А. Показания к эндоваскулярному лечению ПТБ
Фещенко Д.А. Подходы к выполнению эндоваскулярных операций при ПТБ
Капериз К.А. Динамическое ведение пациентов с ПТБ после эндваскулярной операции
Шаламов М.Е. Дискуссия. Ответы на вопросы
Интервью спикера перед мероприятием:
Пациент с посттромботической болезнью в кабинете флебологаАнонс мероприятия
Это обзорный эфир — диалог, мы подискутируем о сложностях в организации эндоваскулярной помощи в каждой конкретной клинике нашей необъятной страны.
Вместе опишем «стандартного пациента» с ПТБ, обсудим факторы, которые, возможно, недооцениваем с позиции формирования ПТБ.
Уточним, кому, когда и какое эндоваскулярное лечение может быть полезно, ситуации, в которых Вы хотели , но не смогли сделать этого. Как можно организационно исправить сложившуюся в Вашей клинике ситуацию
Своим опытом поделится Капериз К.А., шагнувший от хирурга к заведующему отделения эндоваскулярной хирургии, самостоятельно познававший тонкости малоинвазивного лечения пациентов с ПТБ.
Приобретайте платную подписку для доступа ко всем материалам и функциям сайта.
Или получайте ее БЕСПЛАТНО, участвуя в мероприятиях онлайн через наш сайт и проходя опросы перед вебинарами. Для этого нужно зарегистрироваться.
Конспект мероприятия
Или получайте ее БЕСПЛАТНО, участвуя в мероприятиях онлайн через наш сайт и проходя опросы перед вебинарами. Для этого нужно зарегистрироваться.
Как часто к Вам на прием приходят пациенты с тяжелым течением посттромботической болезни (ПТБ)? Какие рекомендации Вы им даете: трикотаж, упражнения, диета, терапия? Или Вы можете рекомендовать пациенту хирургическое лечение или даже самостоятельно прооперировать пациента и повысить качество его жизни?
Разобраться, кому нужно и возможно проведение хирургического лечения при ПТБ, нам помогут Капериз Константин Александрович и Фещенко Дарья Анатольевна.
По статистике, у 12-20% пациентов симптомы ПТБ появляются уже в первый год развития заболевания.
Данная цифра постепенно увеличивается ближе к пяти годам, достигая 40-50%. Приблизительно у 10-20% пациентов к данному времени уже выявляется наличие трофических изменений.
Патология венозной обструкции
Нетромботическая венозная обструкция:
- Локальная нагрузка;
- Линейное сжатие;
- Синдром Мея-Тернера;
Тромботическая венозная обструкция:
- Нагрузка по всему периметру;
- Концентрическое сжатие;
- Посттромботическая болезнь.
Особенности венозной системы — анатомия и физиология:
- Тонкий мышечный слой;
- Высокая податливость сосудистой стенки (изменение диаметра и длины сосуда) — размер менее предсказуем;
- Направление кровотока от мелких к более крупным сосудам;
- Местный коагуляционный потенциал.
Клиническая картина ПТБ:
- Чувство тяжести, боль в поражённой конечности;
- Судороги икроножных мышц;
- Отёки;
- Кожные проявления, вплоть до трофических язв;
- Вторичное расширение подкожных вен (у 65-70% пациентов).
Диагностика ПТБ:
- Шкала Villalta;
- Функциональные пробы (проба Пратта-1, проба Дельбе-Пертеса);
- Ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (УЗАС, триплексное ангиосканирование);
- Плетизмография;
- Прямая флебография;
- МСКТ- или МР-флебография.
Лечение ПТБ:
- Консервативные методы:
- Компрессионная терапия;
- Коррекция образа жизни;
- Лечебная физкультура и гимнастика;
- Физиотерапевтическое лечение;
- Фармакотерапия (купирование явлений хронической венозной недостаточности, предотвращение повторного тромбоза);
- Местное лечение трофических расстройств.
Хирургические методы:
- Обструкция глубоких вен — ангиопластика, дезобструкция, стентирование, bypass;
- Рефлюкс по БПВ — хирургическое устранение вертикального рефлюкса;
- Рефлюкс по глубоким венам — вальвулопластика, транспозиция, трансплантация, Neovalve.
NB! В случае сочетания рефлюкса и обструкции вопрос о том, что устранять первее – рефлюкс или обструкцию, решается индивидуально[1].
Интервенции при ПТБ
Восстановление клапанов
- Вальвулопластика
— Внутренняя;
— Наружная.
- Транспозиция;
- Неоклапан;
- Искусственны клапан;
- Трансплантация.
Стентирование вен
Показания к стентированию подвздошных вен[2]:
- Обструкция с уменьшением диаметра сосуда на 50 % и более;
- Изменение градиента венозного давления более чем на 4 мм.рт.ст.;
- Хроническая венозная недостаточность (клинические классы С3-6 по СЕАР);
- Симптомом венозной боли (перемежающаяся хромота).
Условия выполнения венозного стентирования:
- Сохранение функции мышечно-венозной помпы;
- Возможность проведения длительной антикоагулянтной терапии;
- Адекватный приток (inflow) из поверхностной и/или глубокой вены бедра;
Осложнения венозного стентирования:
- Геморрагические осложнения;
- Легочная эмболия;
- Перипроцедурная смертность;
- Ранние, 30-дневные тромботические события;
- Осложнения со стороны зоны доступа (экхимозы, гематомы);
- Миграция стента;
- Забрюшинное кровотечение и экстравазация контраста;
- Боли в спине (характерно для Мея-Тернера).
Основные параметры, по которым оценивается «идеальный стент»:
- Радиальная сила;
- Доказанная эффективность и безопасность;
- Широкий размерный ряд;
- Прочность;
- Видимость;
- Цена;
- Гибкость;
- Точность позиционирования.
Основные этапы эндоваскулярного вмешательства и особенности венозного стентирования подробно изложены в рамках мероприятия.
«Нерешенные вопросы» венозного стентирования:
- Положение проксимального конца стента относительно конфлюенса;
- Стентирование ОБВ;
- Илиокавальная реконструкция.
Тактика ведения пациента после дезобструкции при посттромботической болезни.
Факторы, влияющие на качество жизни пациента после операции.
Механические факторы:
- Недостаточный приток крови из дистального венозного русла;
- Характер обструкции (посттромботические изменения);
- Особенности выбора места для имплантации стента и техническое исполнение процедуры;
- Этиология венозной обструкции (риск при стентировании ПТБ значительно выше);
- Степень венозной обструкции (риск потери первичной проходимости выше при стентировании венозной окклюзии в сравнении со стенозом);
- Особенности выбора места имплантации стента (стентирование ниже паховой складки и стентирование с заходом в нижнюю полую вену).
Клинические факторы:
- Характеристика первичного тромбоза (клинически спровоцированный или неспровоцированный);
- Наследственная тромбофилия;
- Онкологическое заболевание;
- Антифосфолипидный синдром;
- Миелопролиферативные заболевания;
- Болезнь Бехчета;
- Нефротическоий синдром.
Терапевтические факторы:
- Недостаточная как по качеству, так и по длительности антикоагулянтная терапия;
- Эндотелизация стента занимает до 6-8 недель;
- Активация механизмов плазменного гемостаза, связанных как с исходным статусом пациента, так и с особенностями интервенции.
В каких случаях после перенесенного тромбоза выполнять КТ-флебографию:
- Отсутствие фазного кровотока в ОБВ на УЗИ, либо даже если кровоток фазный, он сильно отличается от такового на другой н/к;
- Визуализируется рефлекс в v.epigastrica;
- Изменения на ПБС;
- Атипичные формы варикоза.
Заключение
- На сегодняшний день в арсенале рентгенхирургов есть специально разработанные и одобренные для лечения венозной обструктивной патологии стенты;
- Однако еще рано говорить об их абсолютной эффективности, так как регистрационные исследования были нерандомизированными, проведены на малой когорте пациентов и в качестве группы сравнения выступали данные литературы;
- Использование ВСУЗИ-контроля на постоянной основе как при имплантации стента, так и для оценки отдаленной проходимости, позволит выбрать наиболее оптимальный для имплантации тип стента, а также понять причины неудачи при стентировании.
В рамках мероприятия разобраны клинические ситуации, продемонстрированы фото- и видеоматериалы.
А если после прочтения конспекта и просмотра записи мероприятия у Вас остались вопросы – Вы сможете написать их в форму под записью мероприятия, и мы обязательно передадим их спикерам.
__________________________-
[1] European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2022 63184-267DOl:10.1016/.ejvs.2021.12.024
[2] DOI 10.33920/med-15-2004-02 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ ОБСТРУКЦИИ: СОГЛАСОВАННОЕ МНЕНИЕ РОССИЙСКИХ ЭКСПЕРТОВ (ЧАСТЬ 2)