Профилактика рецидива тромбоза глубоких вен и риски кровотечения: в поисках баланса

Каждый флеболог в своей повседневной практике сталкивается с необходимостью профилактики первичного эпизода или рецидива венозных тромбозов. Однако, назначая антикоагулянты, как часто мы задумываемся о возможных геморрагических осложнениях? Когда антикоагулянты можно назначать не опасаясь, а кому лучше воздержаться от назначения антикоагулянтной терапии? На этот и многие другие вопросы получим ответы в ходе мероприятия, а помогут нам Сучков Игорь Александрович и Петриков Алексей Сергеевич.

В соответствии с данными регистра RIETE, пациенты, находящиеся на продленной антикоауглянтной терапии, в 3 раза чаще погибали от геморрагических осложнений[1]. Снизить риски кровотечения может помочь использование специализированных шкал для оценки рисков развития геморрагических осложнений. Использовать удобные калькуляторы для расчета Вы можете на вкладке АФ-цифра.

Стратегия терапии тромбоза и профилактики ВТЭО

На сегодняшний день, несмотря на наличие различных вариантов препаратов для АКТ, наибольшую доказательную базу имеют ПОАК.

Что необходимо помнить про фазы антикоагуляции?

• Фазы антикоагулянтной терапии следует отсчитывать от момента начала лечения (введение первой дозы препарата), но не от момента появления первых симптомов или верификации диагноза;
• Фазы антикоагулянтной терапии в большей степени коррелируют с риском прогрессирования тромбоза и в меньшей степени — с морфологическими изменениями в тромбе, хронология которых у человека изучена недостаточно;
• Риск прогрессирования тромбоза максимален в течение первой недели заболевания (29 случаев на 100 пациенто-лет), сохраняется высоким в течение первого месяца заболевания (19 случаев на 100 пациенто-лет) и снижается на втором (5 случаев на 100 пациенто-лет) и третьем (2 случая на 100 пациенто-лет) месяцах заболевания;
• В течение первой недели заболевания тромб содержит преимущественно эритроциты и тромбоциты, которые к 7-й неделе замещаются фибрином, нейтрофилами и макрофагами, а к 54-й неделе — коллагеном, макрофагами, фибробластами и гладкомышечными клетками;
• При решении в пользу продленной антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК вместо АВК;
• При решении в пользу продленной антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ без высокого риска рецидива ВТЭО рекомендуется отдавать предпочтение редуцированным дозам ПОАК (апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки, ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки);
• При решении в пользу вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ и высоким риском кровотечения или при отказе от использования пероральных антикоагулянтов рекомендуется применение сулодексида в дозе 500 ЛЕ 2 раза в сутки;
• Для вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ рутинное применение ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется.

NB! Врач вправе использовать любую из шкал для оценки риска развития/рецидива ВТЭО и геморрагических осложнений. К тому же данные шкалы похожи между собой.

Требования к современным антикоагулянтам:

• Эффективны в применении;
• Безопасны в применении;
• Должны быстро накапливаться в крови (чем быстрее начнем АКТ, тем выше ее эффективность);
• Удобны в применении;
• Отсутствие тщательного контроля применения (АВК серьезно проигрывают ПОАК);
• Возможность длительного применения;
• Применение при тяжелой сопутствующей патологии (ЗНО, заболевания печени и почек);
• Умеренная стоимость курса лечения.

Все ПОАК эффективны при лечении венозного тромбоза, однако по профилю безопасности Апиксабан значительно выигрывает в сравнении с другими препаратами данного класса[2]^,[3].

Частота больших кровотечений спустя 6 месяцев АКТ у Апиксабана ниже почти на 30%, по сравнению с Ривароксабаном[4].

Течение тромбоза глубоких вен: опасности и перспективы[5],[6]:

• Патофизиологические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что у большинства пациентов риск рецидива ВТЭО не разрешается после первых 3-6 месяцев АКТ;
• В таких ситуациях имеет смысл продлить антикоагуляцию на неопределенный период времени;
• Сдерживающим фактором продленной АКТ являются развивающиеся кровотечения, вызванные длительной антикоагуляцией, иногда приводящие к летальному исходу;
• Продолжительность лечения в отдаленном периоде после острого эпизода может основываться на балансе между риском от развития рецидива венозного тромбоза и кровотечения с помощью шкал.

Сложности и опасности антикоагулянтной терапии:

• Нарушение режима и длительности применения АК;
• Риск кровотечения;
• Риск фатального кровотечения;
• Риск летального исхода даже при наличии антидота.

В ходе эфира разобраны особенности проведения продленной терапии различными группами антикоагулянтов.

Прогнозирование массивного кровотечения у пациентов, получающих ПОАК по поводу венозной тромбоэмболии (проспективное когортное исследование, 2019)[7]:

• В реальной когорте пациентов с ВТЭО, получавших ПОАК, частота больших кровотечений составила 2,8% пациенто-лет (включено 1034 пациента, за которыми наблюдали в течение одного года или до окончания лечения или возникновения сильного кровотечения);
• Предикторы больших кровотечений: анемия, наличие кровотечений в анамнезе и клиренс креатинина <60 мл/мин;
• У пациентов с ВТЭО прогностическая ценность имеющихся в настоящее время оценок риска кровотечений была умеренной (ATRIA, HAS-BLED, Kuijer, ORBIT, RIETE u VTE-BLEED в прогнозировании сильного кровотечения (определение ISTH) во время лечения ПОАК);
• При наличии <2 баллов по шкале VTE-BLEED имеется низкий риск большого кровотечения;
• Наиболее изученной в разных клинических ситуациях является шкала VTE-BLED;
• Ориентироваться на шкалу HAS-BLED не стоит, так как она валидирована для пациентов с ФП, но не для пациентов с ВТЭО.

Возможности лабораторного контроля подробно обсуждены в ходе мероприятия. В группе пациентов с высоким риском ВТЭО вопрос о возобновлении антикоагулянтной терапии, препаратах и дозах решается в том числе и с оценкой уровня D-димера[8]. Следует помнить, что во время проведения АКТ уровень Д-димера повышен у каждого восьмого пациента, а через 3 месяца после окончания АКТ таковой повышен у половины пациентов[9].

В ходе мероприятия были обсуждены особенности проведения продленной антикоагулянтной терапии у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями. В качестве дополнения предлагаем к просмотру мероприятие «Лечение ТГВ: нестандартные случаи».

Пути снижения риска развития геморрагических осложнений на фоне АКТ больных с ВТЭО?

• Соблюдение схем АКТ согласно инструкциям и клиническим рекомендациям;
• Приоритетное назначение ПОАК при лечении ТГВНК и ТЭЛА;
• Ограничение длительности терапии у лиц с высоким риском кровотечения;
• Ступенчатое применение редуцированных доз ПОАК (апиксабан, ривароксабан) через 6 месяцев АКТ;
• Применение антитромботических средств (сулодексид) после завершения основного курса АК-терапии через 3-12 месяцев, отказе больного от приема АК и необходимости профилактировать развитие рецидив ВТЭО при любом риске кровотечения;
• Индивидуальный подбор средств с разной антитромботической активностью и различным профилем безопасности;
• Устранение вероятной причины развития кровотечения из различных отделов ЖКТ;
• Отказ от алкоголя.

Более подробно ознакомиться с возможностью профилактики геморрагических осложнений на фоне продленной антикоагулянтной терапии Вы сможете, посмотрев запись мероприятия.

Если у Вас остались вопросы – пишите, мы с удовольствием передадим из Лекторам.

__________________________

[1] Lecumberti R. u ap. Dynamics of case-fatalilty rates of recurrent thromboembolism and major bleeding in patients treated for venous thromboembolism. // Thromb. Haemost. 2013. T. 110. Ne 4. C. 834-43

[2] EINSTEIN–PE Investigators; Büller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, Chlumsky J, Verhamme P, Wells P, Agnelli G, Cohen A, Berkowitz SD, Bounameaux H, Davidson BL, Misselwitz F, Gallus AS, Raskob GE, Schellong S, Segers A. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012 Apr 5;366(14):1287-97. doi: 10.1056/NEJMoa1113572. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22449293.

[3] Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, Schnee J, Goldhaber SZ; RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2342-52. doi: 10.1056/NEJMoa0906598. PMID: 19966341.

[4] Madan Ral Arval et al. Systematic review and meta-analvsis of the efficacy and safety of aplabar compared to rivaroxaban in acute VTE in the real world. Blood Adv 2019 Aug 13; 3(15): 2381-2381

[5] Петриков А.С.. Простов И.и. Продленноя тералия и вторичная профилактика венозных тромбозмболических осложнений /
Российский медико-биологический вестник имени академико И.П. Павлова. 2020. T. 28. Ne4. С 548-556. doi:10.23888/PAVLOVJ 2020284548-566

[6] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов, Флебология. 2023:173):152-296. https://do.ora/10.17116/tlebo202317031152)

[7] Vedovoti MC. Moncuso A. Pierpool’ L. Polioni U. Conti S Asconi A Goleotti G. Di Filipoo F. Coconi C. Aonelli G. Becottini C. Prediction of major bleeding in patients receiving DOACs for venous thromboembolism: A prospective cohort study. Int / Cardiol. 2020 Feb 15:301:167-172. do: 10.1016/1.cord.2019.11.105

[8] Бицадзе B.O. с сооет. Антикоагулянты: методы контроля дозы и ингибиторы. Акушерство, гинекология и репродукция. 2022;16(2):158-175. https://doi.org/10.17749/2313 7347/ob.oyn.rep.2022.293

[9] Kresoja K-P, et al. Prediction and prognostic importance of in-hospital major bleeding in a real-world cohort of patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol. 2019;290:144-149