Тромбоз глубоких вен – серьезное заболевание, требующее внимательного отношения со стороны врача. Как часто, не смотря на адекватное лечение, наблюдается прогрессирование тромбоза? В чем могут быть причины прогрессирования состояния? Какие тактические действия должен предпринять флеболог? Обсуждаем вместе с Илюхиным Евгением Аркадьевичем и Сучковым Игорем Александровичем.
Тромбоз глубоких вен — состояние, характеризующееся образованием тромба в глубоких венах.
Рецидив или прогрессирование[1]?
- Под рецидивом ТГВ следует понимать повторное возникновение тромбоза прежней или отличной от прежней локализации, сопровождающееся появлением характерных симптомов, после лечения первичного эпизода ВТЭО в острую фазу:
-происходит после отмены терапии;
-свидетельствует о высокой (собственной) тромбогенной активности организма пациента;
-УЗДС: появление тромба в ранее проходимом сегменте или увеличение диаметра некомпрессируемой вены > 4 мм по сравнению с предыдущим исследованием после окончания лечения;
- Под прогрессированием ТГВ понимают распространение тромбоза в течение первых 2 недель после начала антикоагулянтной терапии:
-происходит во время приема антикоагулянтов;
-свидетельствует о неэффективности текущей схемы антикоагулянтной терапии.
—УЗДС: увеличение протяженности имеющегося тромба (напр., распространение из голени в подколенную вену) или нарастание симптоматики на фоне приема терапии.
NB: Отсутствие клинического улучшения без прогрессирования старых, появления новых симптомов и без признаков поражения ранее интактных венозных сегментов в остром периоде заболевания не следует трактовать как прогрессирование.
Причины рецидива ТГВ:
- Низкая приверженность лечению;
- Лекарственные взаимодействия (особенно для ПОАК и АВК);
- Неадекватная доза ПОАК;
- Несоответствие МНО целевому диапазону (для АВК);
- Недиагностированная онкология;
- Антифосфолипидный синдром.
УЗИ вен через 7 дней:
- Повторное дуплексное или триплексное сканирование вен конечностей рекомендуется проводить при наличии клинического подозрения на прогрессирование или рецидив ТГВ;
- При наличии высокой клинической вероятности ТГВ и/или повышенного уровня Д-димера + отрицательных результатах первичного ультразвукового исследования;
- У пациентов с ТГВ голени при невозможности антикоагулянтной терапии.
Прогрессирование на фоне терапии по данным УЗИ[2]:
У пациента с подозрением на рецидив ТГВ к ультразвуковым признакам повторного тромбоза рекомендуется относить:
- окклюзию ранее интактного венозного сегмента;
- окклюзию ранее реканализованного венозного сегмента;
- увеличение степени резидуальной венозной обструкции на 4мм и более в сравнении с предыдущим исследованием.
NB! Около 50% пациентов имеют персистирующие остаточные изменения после перенесенного ТГВ, затрудняющие интерпретацию КУС.
Прогрессирование, рецидив невозможно исключить у 30% пациентов, что ведет к гипердиагностике и необоснованному изменению антикоагулянтной терапии[3].
Кавафильтр при прогрессировании ТГВ на фоне терапии[4]:
В международных клинических рекомендациях обсуждается вопрос имплантации кава-фильтра:
- при прогрессировании или рецидиве ВТЭО на фоне введения лечебных доз антикоагулянтов; при массивной ТЭЛА;
- низком кардиопульмонарном резерве и резидуальном ТГВ;
- при наличии крупного флотирующего тромба в проксимальных венах;
Для всех описанных ситуаций абсолютная польза интервенции не была доказана.
Для подробного ознакомления с такой непростой темой предлагаем вам просмотреть видеозапись мероприятия полностью.
До новых встреч на Актуальной флебологии!
_____________________________
[1] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология, 2023;17(3)-152-296. https://doi.org/10.17116/Пеb0202317031152
[2] Egermayer, P. (2001). The effects of heparin and oral anticoagulants on thrombus propagation and prevention of the postphlebitic syndrome: A critical review of the literature. Progress in Cardiovascular Diseases, 44(1), 69-80
[3] van Dam LF, van den Nout W8, Gautam &, Dronkers CEA, Ghenime W, Gleditsch Westerlund E, Kroft LIM, Kick fA. Cest effertiveness of mugnetit resone. PMCID: PMC7948280.
[4] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов, 2023
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
