Противопоказания к хирургии варикозной болезни

Частота хронических заболеваний вен (ХЗВ) в популяции составляет около 60%[1], при этом операция предлагается пациентам с ВБНК на стадиях С2-С6. По результатам систематического обзора 2021 г, прогрессирование ХЗВ в течение 13,4 лет отмечено у 31,9% пациентов, причем скорость прогрессирования ХЗВ (вплоть до стадии С6) составила 22%[2].

Всех ли пациентов с варикозной болезнью обязательно необходимо оперировать? Каковы противопоказания для хирургических вмешательств при варикозной болезни? На данные вопросы в рамках мероприятия ответил Алексей Сергеевич Петриков.

Стратегия лечения ХЗВ:

• Модификация факторов риска;
• Компрессионная терапия (МКИ, бандажи, ППК и т. д.);
• Фармакотерапия флеботропными лекарственными препаратами (ФЛП);
• Микросклеротерапия (жидкая, пенная);
• Трансдермальное лазерное удаление вен (лазеры 1064 нм);
• Хирургическое лечение:

-Открытые операции (стриппинг, МФЭ, CHIVA, ASVAL и др.);
-Термические метод (ЭВЛО, РЧА);
—Нетермические нетумесцентные методы;

• Хирургические вмешательства на глубоких венах (открытые и эндоваскулярные).

Цели хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью:

• Устранение косметического дефекта, вызванного наличием варикозно расширенных вен;
• Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
• Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
• Ускорение заживления и профилактика рецидива венозных трофических язв;
• Профилактика прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен;
• Профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен;
• Профилактика варикотромбофлебита;
• Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;
• Профилактика развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (венозный отек, гиперпигментация, липодерматосклероз).

Как результат, это повышение качества жизни за счет устранения или уменьшения косметического дефекта, обусловленного наличием варикозно расширенных вен, уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов X3В и объективных проявлений ХВН.

Для более полного погружения в данную тему предлагаем к просмотру следующие мероприятия:  «ТГВ: осталось ли место хирургии?», «ПТБ: возможности хирургического лечения», «ПТБ: сложности диагностики и выбора лечебной тактики», «Кому можно выполнить ЭВЛК/РЧА после ТГВ?»

Задачи хирургического лечения:

• устранение патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса;
• устранение варикозно измененных подкожных вен.

В клинических рекомендациях нет четкой информации об абсолютных и относительных противопоказаниях к хирургическому лечению ВБНК. Данные понятия Алексей Сергеевич трактует следующим образом:

Абсолютные противопоказания — это те противопоказания, которые делают невозможным хирургическое вмешательство, даже если у пациента есть показания для операции:

• Острый ТГВ и ВБНК;
• Состояние шока;
• Острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), ОДН, ТЭЛА и др.;
• Декомпенсированная соматическая патология (выраженные нарушения ритма и проводимости, некорригируемая и неконтролируемая гипертоническая болезнь, тяжелый сахарный диабет, бронхиальная астма, цирроз печени и т.д.). В подобных ситуациях применение методов термооблитерации возможно, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск;
• ЗНО в период активного лечения и ВБНК.

Оперативное лечение таких больных возможно только после стабилизации состояния и предоперационной подготовки пациента.
При абсолютных противопоказаниях возможны операции только по жизненным показаниям.

Относительные противопоказания — это наличие сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на ход операции и ее конечный результат, оказывать влияние на переносимость хирургического вмешательства:

• ВБНК со стволовым рефлюксом по БПВ или МПВ, ПДПВ, ПВ без трансформации притоков;
• Тромбоз поверхностных вен при ВБНК[3],[4],[5],[6];
• Обструкция глубоких вен и ВБНК[3],[7];
• Инфекции кожи и мягких тканей;
• Наличие активной венозной трофической язвы в период гнойной экссудации;
• Иммобилизованные и ограниченно подвижные пациенты с ВБНК;
• Заболевания артерий НК и ВБНК;
• Ожирение с ИМТ ≥ 35,0 кг/м2 и ВБНК с ХВН [3],[8];
• Беременность и период лактации;
• Индивидуальный риск ВТЭО и ВБНК.

Эффективность хирургического лечения в устранении симптомов ХЗВ:

Операция устраняет рефлюкс и варикозные вены, но далеко не всегда устраняет клинические проявления[9]:

93% пациентов после операции имеют остаточные проявления ХВН:

• 57% косметические;
• 22% пигментация/экзема;
• 17% зуд;
• 41% венозная боль;
• 48% ощущение отека.

Хирургия ликвидирует рефлюкс, но симптомы ХВН сохраняются[10].

Таким образом, около 15% пациентов не получают желаемый результат даже с помощью операций. В связи с этим около 90% больных лечатся консервативно: модификация факторов риска, компрессионная терапия и фармакотерапия.

Фармакотерапия ВБНК[11]:

Пациентам с симптоматическим варикозом, которые не являются кандидатами на вмешательство, ожидают его или имеют симптомы после интервенции, рекомендуется терапия с помощью МОФФ или экстракта иглицы колючей с целью купирования венозной боли, тяжести в ногах, ночных судорог и/или ощущения отека;

Пациентам с симптоматическим варикозом, которые не являются кандидатами на вмешательство, ожидают его или имеют симптомы после интервенции, рекомендуется терапия с помощью гидроксиэтилрутозидов, добезилата кальция, экстракта конского каштана, экстракта листьев красного винограда или сулодексида с целью купирования венозной боли, тяжести в ногах, ночных судорог и/или ощущения отека.

Возможности фармакотерапии у пациентов с ХЗВ:

• Устранение или ослабление симптомов X3B;
• Лечение венозных отеков;
• Ускорение заживления венозной трофической язвы и уменьшение выраженности трофических расстройств;
• Профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после вмешательств на венах н/к;
• Снижении выраженности гиперпигментации при проведении склерооблитерации телангиэктазов и ретикулярных вен;
• Устранение или ослабление выраженности симптомов синдрома венозного тазового полнокровия.

Одним из эффективных средств фармакотерапии хронической венозной недостаточности является Сулодексид.

Сулодексид (Вессел дуэ Ф) — это комбинация двух гликозаминогликанов: гепариноподобной фракции и дерматансульфата.

Биологические эффекты сулодексида:

• Антитромботический;
• Противовоспалительный;
• Ангиопротективный;
• Фибринолитический;
• Гиполипидемический;
• Нормализует реологические свойства крови;
• Снижает концентрацию фибриногена в плазме.

Сулодексид (Вессел® Дуэ Ф) восстанавливает функциональную целостность эндотелия.
На фоне терапии сулодексидом наблюдалось улучшение клинических проявлений ХВН класса С3-С4 по СЕАР[12].
Добавление сулодексида к МОФФ вместе с компрессионной терапией способствует более быстрому заживлению венозных язв[13].

Выводы

Существует достаточное количество абсолютных и относительных противопоказаний для хирургических вмешательств при ВБНК, большинство из которых при определенных ситуациях и адекватной коррекции сопутствующих заболеваний в дальнейшем не противоречит современным миниинвазивным вмешательствам на подкожных венах с минимальным риском осложнений и нежелательных реакций;

Операция устраняет рефлюкс и варикозные вены, но далеко не всегда устраняет клинические проявления и симптомы ХВН. При этом операция не ликвидирует факторы риска и причины заболевания, а трофические изменения и нарушение МЦР сохраняются длительное время;

Основой фармакотерапии в плане устранения и уменьшения веноспецифических симптомов, венозных отеков, выраженности трофических расстройств и ускорения заживления венозной трофической язвы при различных стадиях ХЗВ являются ФЛП. Однако, в зависимости от химического строения, фармакокинетики и фармакодинамики они имеют различное по степени выраженности влияние на те или иные веноспецифические симптомы;

С современных позиций, наряду с ФЛП, содержащих в своем составе диосмин и флавоноиды, применение сулодексида при большинстве симптомов как при X3В, так и при ХВН является весьма эффективным и безопасным. Особенно его применение оправданно при умеренных и тяжелых формах X3В, включая ВТЯ, в том числе у пациентов, отказывающихся от операции.

Более подробный разбор данной темы Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия.
Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору.
До встречи на будущих мероприятиях!

____

[1] Rabe E, Guex JJ, Puskas A, Scuderi A, Fernandez Quesada F; VCP Coordinators. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol. 2012 Apr;31(2):105-15. PMID: 22466974.

[2] Salim S, Machin M, Patterson BO, Onida S, Davies AH. Global Epidemiology of Chronic Venous Disease: A Systematic Review With Pooled Prevalence Analysis. Ann Surg. 2021 Dec 1;274(6):971-976. doi: 10.1097/SLA.0000000000004631. PMID: 33214466.

[3]Клинические рекомендации. Варикозное расширение вен нижних конечностей, 2021

[4]Spinedi L. Stricker H,, Staub D., Uthoff H. Endovenous Laser Ablation for Treatment of a Partially Thrombosed Proximal Great Saphenous Vein. // Case Rep. Vasc. Med, 2019. Vol, 2019. P. 1726978

[5]Gradman W.S. Fndovenous sophenous vein oblation in ootients with acute isolated superficial-vein thrombosis // Phlebolcov. 2013/12/07. 2015. Vol. 30. N 3. P. 204-209.

[6] Enzler M.A., Russell D., Schimmelpfennig J. Thermal ablation in the management of superficiai thrombophlebitis. // Cur J Vasc Endovasc Surg. England, 2012. Vol. 43, N° 6. P. 726-728

[7] Schoonover J.P., King J.T., Gray C, Campbell K., Sherman C. 3 aiternatives to standard varicose vein treatment. // J Fam Pr. . 2009, Vol. 58, Ne 10. P. 522-526. i sclerotherapy, endovascular laser, and radiofrequency closure. // Adv Dermatoi. 2006. Vol. 22. P. 139-155

[8] Deoi Z.K., Lakhanpal S., Franzon G., Pappas PJ. Effect of obesity on chronic venous insufficiency treatment outcome: J. Vasc. surgery. Venous Lymphat. Disord. United States, 2020. Vol. 8, Ng 4. P. 617-628.e1

[9] Patients and physicians agree only partially in symptoms and clinical findings before and after treatment for varicose veins //Phlebology, 2018 Mar;33(2):115-121. doi: 10.1177/0268355516686444. Epub 2017 Jan 12.

[10] Özkan U, Saritüürk Ç. Early clinical improvement in chronic venous insufficiency symptoms after laser ablation of saphenous veins. Diagn Interv Radiol. 2012 Nov-Dec;18(6):594-8. doi: 10.4261/1305-3825.DIR.5917-12.1. Epub 2012 Jul 6. PMID: 22767250.

[11] The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society Clinical Practice Guidelines for the Management of Varicose Veins of the Lower Extremities. Part II

[12] Corvera F. er al. Chronic venous diseose treoted with sulodexige, internotionol Angioloov 2017 December: 3616]: 558-64

[13] González Ochoa A. Sulodexide and phlebotonies in the treatment of venous ulcer. Int Angio! 2017;36:82-7. Doi: 10.23736/S0392-9590.16.03718-4