Протокол дуплексного сканирования вен нижних конечностей: что важно, что нет?

На Вашем приеме встречались пациенты, у которых на руках были заключения о наличии рефлюкса или расширения вен при отсутствии выявленных Вами изменений? Или, возможно, к Вам приходили пациенты, у которых на руках заключение УЗИ «без патологии» при наличии рефлюкса по поверхностным и/или глубоким венам? Кому в таком случае верить пациенту? Как правильно  аргументировать наличие подобных различий? И почему они появляются?

Правильное выполнение ультразвукового сканирования вен нижних конечностей – залог постановки верного диагноза и назначения адекватного лечения. Именно о тактике выполнения УЗДС вен мы сегодня поговорим с нашим экспертом Людмилой Эдуардовной Шульгиной.

Любые рекомендации, посвященные обследованию пациентов с хронической венозной недостаточностью (ХВН), говорят о вертикальном положении пациента при выполнении УЗДС вен нижних конечностей, если оно возможно. Людмила Эдуардовна оценивает компрессивность и структурные изменения вен в положении пациента лежа или сидя, поскольку такое положение пациента позволяет произвести компрессионную пробу наиболее корректно. И наоборот, оценить рефлюкс в глубоких и поверхностных венах можно только в вертикальном положении пациента.

Давайте подробнее обсудим каждый аспект, имеющий значение при выполнении дуплексного санирования вен нижних конечностей.

Диагностика рефлюкса

Длительность патологического рефлюкса

Рефлюкс продолжительностью более 500 мс в поверхностных венах и более 1000 мс в глубоких венах является патологическим, но только для пациентов, исследуемых в вертикальном положении[1]. Условно рефлюкс в перфорантных венах считается патологическим при его продолжительности в 350 (для удобства – 500) мс.

Время рефлюкса не может быть количественной оценкой его тяжести, оно является его качественной характеристикой: малый диаметр сосуда, создающего рефлюкс, с малым объемным кровотоком, будет создавать более длительный рефлюкс; при том же размере принимающего резервуара, вена большего диаметра с большим объемным кровотоком будет создавать более короткий рефлюкс.

Скорость патологического рефлюкса в подкожных венах

Продолжительность рефлюкса и его скорость значительно варьируют; поскольку патологический рефлюкс может иметь и высокую и низкую скорости, невозможно определить пороговое значение для скорости.

Виды функциональных проб

Проба Вальсальвы позволяет оценить рефлюкс в сафено-феморальном соустье (СФС), но не в сафено-поплитеальном соустье (СПС).
Проба с дистальной компрессией – универсальная проба, позволяющая выявить рефлюкс в системе большой и малой подкожных вен.
Активное сгибание/разгибание стопы удобно использовать в том случае, если пробу с дистальной компрессией выполнить сложно.

Диаметр вены

Точка измерения диаметра вены

Описывать диаметр стволовых вен на каждом сегменте, указанном в клинических рекомендациях, нецелесообразно, поскольку он не имеет ключевое значение для постановки диагноза и определения тактики лечения.

Достаточно описать минимальный и максимальный размер диаметра стволовой вены, особенно на уровне ниже 3 см от СФС/СПС, поскольку именно в этой зоне наиболее часто наблюдается приустьевое расширение подкожной вены.

Содержание протокола исследования[2]

• наименование медицинской организации, в которой проводилось ультразвуковое исследование, адрес ее местонахождения;
• фамилия, имя, отчество врача, выполнившего исследование;
• дата и время проведения ультразвукового исследования;
• фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата его рождения;
• название ультразвуковой диагностической системы и тип датчика (датчиков) с указанием его (их) диапазона частот;
• технологические характеристики проведенного ультразвукового исследования (при необходимости);
• область ультразвукового исследования;
• подробное описание результатов проведенного ультразвукового исследования с необходимыми измерениями (в том числе описание выявленных патологических изменений и вариантов развития), с указанием, при необходимости, методов и видов ультразвукового исследования.

Далее Людмила Эдуардовна поделилась клиническими случаями из своей практики и соответствующими протоколами дуплексного сканирования вен нижних конечностей.

Заключение: общая рекомендательная база

Заключение по результатам ультразвукового исследования (как обязательная часть Протокола) содержит данные о наличии ультразвуковых признаков:

• заболеваний (болезней);
• травм;
• физиологических или патологических состояний;
• врожденных пороков развития (в том числе внутриутробно);
• ультразвуковых признаков дифференциально-диагностического ряда;
• визуализационных классификаторов (стратификаторов) типа БИРАДС;
• неспецифических изменений, не укладывающихся в вышележащие пункты.

При необходимости в заключение могут быть вынесены:

• клинически значимая информация, на которую, по мнению врача ультразвуковой диагностики, необходимо обратить особое внимание лечащего врача;
• рекомендации по проведению дополнительных методов диагностики;
• рекомендации по консультированию врачами других специальностей;
• сроки для последующего ультразвукового исследования.

Рекомендации по выполнению дуплексного сканирования вен нижних конечностей[3]

• рекомендуется при выполнении ультразвукового ангиосканирования проводить исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей у пациентов с ХЗВ (удивителен уровень доказательности 5С);
• при дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особенности расположения) вен, их размеры (диаметры), сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса;
• рекомендуется проводить исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен в положении пациента стоя;
• рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунд для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для общей бедренной, бедренной и подколенной вен;
• не рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 сек при отсутствии варикозного расширения подкожных вен (по мнению , врач УЗ диагностики должен указывать в протоколе продолжительность рефлюкса, но признавать подкожные вены варикозно расширенными должен уже врач-флеболог).

Рекомендуется определить и указать в заключении:

• источник рефлюкса по несостоятельной БПВ, малой подкожной вене (МПВ) или ПДПВ (передней добавочной подкожной вене) (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.);
• диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени;
• протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении (от … и до…);
• вариант строения несостоятельной БПВ;
• диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья (СПС), в верхней и средней трети голени;
• протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении (от … и до…);
• наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами.

Признание стволовой вены расширенной – своего рода «провокация».
Указывать локализацию всех перфорантных вен не целесообразно.
Дренирование притока в подкожную вену в определенной точке важно указывать только в случае, если данный приток связан с несостоятельной стволовой веной.
Нозологических единиц и классификации CEAP в УЗ заключении звучать не должно.
Указывать диаметр вены на определенном расстоянии от пятки при отсутствии нарушений ее функций – бесполезно.
Если источником рефлюкса является перфорантная вена, то можно указать ее локализацию и диаметр, хотя для флеболога более важное значение имеет ход этой перфорантной вены.

NB! У пациентов, которым планируется выполнить то или иное хирургическое вмешательство, целесообразно отразить в заключении индивидуальные анатомические особенности (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остальном клапане и т.п.).

Рекомендуется графическое отображение результатов дуплексного сканирования.

В ходе мероприятия были разобраны протоколы дуплексного сканирования вен нижних конечностей человека со здоровыми венами и с варикозно расширенными венами.

Предлагаем ознакомиться с другими мероприятиями: «Дуплексное сканирование при врожденных сосудистых мальформациях», «Идеальный протокол приема флеболога», «Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Рекомендации экспертов АФР 2021».

Более подробный разбор данной темы Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору. До встречи на будущих мероприятиях!

_______________

[1] Labropoulos N, et al. Definition of venous reflux in lower extremity veins. J Vasc Surg 2003;38:793-8

[2] Консенсусное заявление РАСУДМ о протоколе ультразвукового исследования, 2019 Приказ МЗ РФ N° 557 от 8 июля 2020 «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований

[3] Клинические рекомендации МЗ РФ. Варикозное расширение вен нижних конечностей, 2021