Взаимодействие гинеколога с флебологом (зоны компетенции)

Беременность – один из ведущих факторов риска развития и прогрессирования варикозного расширения вен, а также значимый фактор риска венозного тромбоза. Обсуждаем компетенции флеболога при ведении беременных пациенток вместе с Касян Викторией Николаевной.

Хронические заболевания вен — лечить до или после беременности?

Ретикулярный варикоз:

При сборе анамнеза у пациента с РВ и ТАЭ рекомендовано выяснить, планируется ли в ближайшие 1-2 года беременность (этот фактор может снизить эффективность проведенного лечения).

Посттромботическая болезнь:

• Лечение консервативное – непрерывно;
• Оперативное – до:
  — Беременность не увеличивала риски окклюзии стента;
  — Важно — АКТ до 6 недель после родоразрешения.

Венозные мальформации:

• Лечение консервативное – непрерывно;
• Оперативное – до.

Варикозная болезнь:

NB! хирургия — основа лечения:
— Снижение рисков ТГВ;
— Снижение рисков прогрессирования ВБ;
— Крайне длительное ожидание операции — до окончания грудного вскармливания;
— Изолированная облитерация ствола — компромиссная опция.

На приеме беременная пациентка:

• жалобы на появление сосудистого рисунка на ногах (звездочки);
• беременные с вульварным варикозом;
• беременная с варикозной болезнью в анамнезе;
• жалобы на пастозность / отечность нижних конечностей.

NB! Гинеколог определяет визуальное наличие и фиксирует варикозную болезнь при постановке беременной на учет.

Отеки при беременности (50-80%):

• Как симптом преэклампсии;
• Отеки как симптом варикозной болезни.

Особенности венозного кровотока при беременности:

• Увеличение объёма циркулирующей крови (при многоплодной беременности объём крови в организме вырастает на 1-1,5 л);
• Увеличение внутрибрюшного давления (вызывает снижение кровотока в нижней полой вене и уменьшение венозного возврата к правым отделам сердца);
• Синдром сдавления нижней полой вены;
• Патологические изменения венозной гемодинамики во второй половине беременности (снижение тонуса венозной стенки, более высокий уровень сердечной преднагрузки и периферического сосудистого сопротивления кровотоку);
• В   I триместре беременности показатели маточно-плацентарной гемодинамики при многоплодной и одноплодной беременности существенно не различаются;
• Скорость маточно-плацентарного кровотока при беременности одним плодом составляет 400 мл в минуту, а при многоплодной беременности — 500 мл в минуту;
• По мере прогрессирования беременности происходит интенсивное снижение сосудистой резистентности кровотока в маточных артериях, что приводит к изменению гемодинамических показателей, которые в большей степени выражены при многоплодной беременности;
• Гемодинамические факторы: увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), емкости сосудистого русла, сердечного выброса (СВ), что сказывается на уровне артериального и венозного давления, а также частоте сердечных сокращений (ЧСС);
• Механические факторы: прибавка массы тела беременной, высокое стояние купола диафрагмы, изменение формы грудной клетки, ограничение дыхательных движений из-за значительного увеличения объема брюшной полости и внутрибрюшного давления;
• При всех происходящих изменениях сердце здоровой женщины во время беременности легко приспосабливается к дополнительным нагрузкам в основном за счет увеличения массы сердечной мышцы и сердечного выброса.

Профилактика ВТЭО:

не рекомендована фармакологическая тромбопрофилактика без наличия дополнительных значимых факторов риска.

Компрессионный трикотаж — профилактика прогрессирования варикозной болезни:

• РКИ: не было выявлено снижения риска развития варикозного расширения вен нижних конечностей у женщин, носивших компрессионные трикотаж с давлением 18-32 мм. рт. ст. во время беременности эластической компрессии здоровым женщинам во время беременности;
• Назначение лекарственных препаратов или эластической компрессии здоровым женщинам нецелесообразно.

Компрессионный трикотаж — кому и зачем во время беременности?

• Рекомендована эластическая компрессия нижних конечностей при жалобах на варикозное расширение вен нижних конечностей (дополнительно может быть назначен комплекс упражнений (лечебная физкультура) и контрастный душ в сочетании с правильным режимом труда и отдыха);
• Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж для устранения симптомов ХЗВ у беременных;
• Рекомендуется применение эластичного компрессионного трикотажа с давлением у лодыжки 10 — 30 мм. рт. ст. с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТПВ и отеков при длительных перелетах (продолжительность не менее 5 часов).

Варикозное расширение вен вульвы (ВРВВ) у беременных:

• принято считать, что ВРВВ во время беременности протекает в большинстве случаев бессимптомно и в послеродовом периоде у 92-94% женщин полностью регрессирует;
• симптомы: боль, чувство тяжести и распирания в области вульвы, отек половых губ;
• в публикациях основное внимание направлено на:
  — обсуждение риска кровотечения из расширенных вульварных вен при вагинальных родах;
  — соответственно, на проблемы выбора оптимальной тактики родоразрешения.

Гестационные предпосылки для развития ВРВВ:

• эндотелиальная дисфункция и деградация коллагено-эластинового каркаса венозной стенки под влиянием изменяющегося гормонального фона;
• повышение интравенозного давления в результате увеличения объема циркулирующей крови;
• повышение внутрибрюшного давления;
• компрессия вен таза растущей маткой;
• малое количество клапанов в тазовых венах, что способствует обратному току крови.

Маски симптомного ВРВВ у беременных:

• образование мягких тканей:
• сопровождение воспалительными изменениями: мимикрия под вульвовагинальный кандидоз.

Флеботропная терапия — необходимые назначения:

• Не рекомендуется проведение профилактики развития варикозной болезни беременным женщинам при отсутствии клинических признаков заболевания;
• Применение ФЛС во время беременности с целью ослабления веноспецифических симптомов рекомендуется только в случае информирования беременной об отсутствии высококачественных свидетельств эффективности и безопасности данных препаратов и при неэффективности нефармакологических средств устранения венозных симптомов;
• Наиболее качественные данные по безопасности применения ФЛС во бремя беременности но сегодняшний день представлены в ретроспективном исследовании от Lacroix I. с соавт., где неблагоприятные эффекты приема венотоников при беременности не были выявлены.

Тромбоз поверхностных вен во время беременности:

• Во время беременности и в послеродовом периоде действительны общие для пациентов с ТФПВ показания к госпитализации. Вместе с тем, любые дополнительные факторы риска рецидива ВТЭО или развития геморрагических осложнений целесообразно рассматривать как аргумент в пользу госпитализации.

На приеме беременная с тромбозом глубоких вен:

• Рекомендуется госпитализация пациентов с ТГВ, имеющих высокий риск развития осложнений и/или показания к хирургическому вмешательству для лечения ТГВ (беременность рассмотреть как дополнительный фактор риска амбулаторного лечения ТГВ).

В ходе мероприятия были разобраны клинические ситуации, проведена дискуссия. Для полного изучения данной темы рекомендуем просмотреть запись мероприятия. До новых встреч!