Пациент — это не сферическое тело в вакууме. Часто у одного человека идет сочетание двух, а то и более патологий, лечение каждой из которых может быть осложнено сопутствующими состояниями. Как лечить тромбоз глубоких вен у пациентов с выраженной коморбидностью? Какие аспекты при этом должны быть соблюдены? Обсуждаем все тонкости темы с Джениной Ольгой Вадимовной.
Коморбидность[1] – это сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них.
Важность проблемы коморбидности:
- Эпидемиологические данные: коморбидность широко распространена, особенно среди пожилых пациентов, связана с повышенным риском смертности;
- Увеличивает затраты системы здравоохранения;
- В РКИ недостаточно представлены пациенты с мультиморбидностью, это ограничивает применимость их результатов в реальной практике;
- Приверженность к лечению у пациентов с коморбидностью снижена из-за сложных схем лечения, побочных эффектов и полифармации.
Комбинации заболеваний[2],[3]:
- По данным ВОЗ, более 50% людей старше 60 лет имеют как минимум два хронических заболевания;
- У пациентов с диабетом 2 типа в 70-80% случаев диагностируется артериальная гипертензия;
- У пациентов с ХОБЛ в 30-50% случаев выявляются сердечно-сосудистые заболевания;
- У пациентов с ожирением в 60-70% случаев встречается метаболический синдром;
- Ожирение можно рассматривать как независимый фактор риска развития АГ, СД, ИБС, ФП и ХСН.
Факторы, влияющие на коморбидность:
- Возраст: с увеличением возраста вероятность коморбидности возрастает;
- Генетическая предрасположенность: некоторые заболевания имеют общие генетические факторы риска;
- Образ жизни: курение, гиподинамия, нездоровое питание способствуют развитию множественных заболеваний;
- Социально-экономические факторы: низкий уровень дохода и образования связан с более высокой частотой коморбидности.
Коморбидность + АКТ[4],[5],[6],[7],[8],[9]:
- Повышенный риск тромбозов: у коморбидных пациентов риск тромбообразования значительно возрастает, что требует тщательного подбора антикоагулянтной терапии;
- Сложность дозирования: наличие коморбидностей может влиять на фармакокинетику и фармакодинамику антикоагулянтов, что требует индивидуального подхода к дозированию
- Риск кровотечений: коморбидные пациенты часто имеют повышенный риск кровотечений из-за сопутствующих заболеваний (например, почечная недостаточность, язвенная болезнь, сердечно-сосудистая патология), что требует баланса между эффективностью и безопасностью терапии;
- Взаимодействие с другими препаратами: коморбидные пациенты часто принимают несколько лекарств, что увеличивает риск лекарственных взаимодействий с антикоагулянтами;
- Особенности выбора антикоагулянтов: При коморбидности предпочтение может отдаваться прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК) из-за их более предсказуемого профиля безопасности и меньшего количества взаимодействий по сравнению с антагонистами витамина К.
Частные случаи назначения АКТ у коморбидных пациентов.
Группы пациентов:
1) гарантированно высокий риск рецидива ВТЭО (АФС);
2) высокий риск кровотечения:
— Состоявшееся кровотечение;
— Хроническая болезнь почек;
— Тромбоцитопения;
3) сердечно-сосудистая коморбидность:
— Фибрилляция предсердий;
— Артериальная гипертензия;
— Ишемическая болезнь сердца;
— Сахарный диабет.
Пожилой возраст:
- Мультиморбидность и связанная с ней полипрагмазия;
- Особенности фармакокинетики и фармакодинамики ЛС в пожилом возрасте;
- Низкая приверженность лечению;
- Когнитивные нарушения;
- Короткая ожидаемая продолжительность жизни;
- Отсутствие преемственности между этапами медицинской помощи.
Полипрагмазия.
- Межлекарственные взаимодействия;
- Серьезные нежелательные реакции;
- Неэффективность фармакотерапии;
- «Фармакологические каскады»;
- Гериатрические синдромы (старческая астения, падения, когнитивные нарушения и др.)
NB!
- Чем больше назначается лекарств, тем чаще развиваются нежелательные реакции!
- У пациентов с полипрагмазией частота кровотечений при применении АВК в течение года возросла почти в 2 раза!!!
Антифосфолипидный синдром[10].
- У пациентов с АФС и ТГВ рекомендуется применение НФГ с последующим переводом на АВК;
- У пациентов с подтвержденным тройно-позитивным АФС или АФС с наличием тромбозов в артериальном или микроциркуляторном русле не рекомендуется использование ПОАК;
- У пациентов с выявленным АФС и рецидивирующим течением ВТЭО на фоне АКТ варфарином при показателях МНО 2-3 рекомендуется увеличение дозы препарата до целевого интервала МНО до 3,0-4,0 или переход на НМГ.
Тромбоцитопения[11].
- Тромбоциты > 50 000
-НМГ: Продолжать в терапевтических дозах;
-ПОАК: Продолжать в терапевтических дозах.
- Тромбоциты 25 000 — 50 000
-НМГ: Перейти на 50% от терапевтической дозы;
-ПОАК: Остановить антикоагуляцию.
- Тромбоциты < 25000
-НМГ: Остановить антикоагуляцию;
-ПОАК: Остановить антикоагуляцию.
Хроническая болезнь почек.
- Пациентам с 1-3 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК;
- Пациентам с 4-5 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение НФГ с последующим назначением АВ;
- При назначении НМГ или фондапаринукса у пациентов с 3-4 стадией ХБП рекомендуется следовать инструкции к применению препаратов;
- Лабораторный контроль — клиренс креатинина:
— при старте АКТ;
— на при проведении пролонгированной АКТ: при умеренной ХПН каждые 6 мес., при тяжелой ХПН каждые 3 мес.;
— при одновременном приеме лекарств, влияющих на клиренс креатинина или обладающих нефротоксичностью.
Монотерапия ОАК по сравнению с ДААТ у пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца[12]:
- сопоставимая частота инсульта;
- незначительная разница в частоте ИМ;
- значительное снижение риска больших кровотечений;
- без статистически значимой разницы в отношении риска смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смерти.
Перенесенное кровотечение10.
В случае перенесенного желудочно-кишечного кровотечения возобновление терапии оральными антикоагулянтами (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан) (на примере фибрилляции предсердий) рекомендуется как можно раньше у пациентов с низким риском повторного геморрагического осложнения.
При этом к факторам риска рецидива кровотечения относятся:
- отсутствие ясного источника первичного кровотечения,
- множественные ангиодисплазии пищеварительного тракта,
- отсутствие обратимой или потенциально излечиваемой причины,
- кровотечение, возникшее в период прерывания АКТ,
- злоупотребление алкоголем,
- старший возраст.
Этапы анализа лекарственной терапии.
- Шаг 1. Цели терапии. Коррекция существующих проблем в соответствии с установленными диагнозами и прогнозом:
— Профилактика осложнений;
— Что пациент хочет от лечения.
- Шаг 2. Жизненно необходимая фармакотерапия:
— Определить жизненно необходимые для пациента ЛП.
- Шаг 3. Фармакотерапия с сомнительной пользой:
— Выделить ЛП с отсутствием показаний, временными показаниями, неадекватной длительностью терапии, ограниченной пользой для пациента.
- Шаг 4. Эффективность:
— Достижение контроля симптомов;
— Достижение целевого уровня лаб./клинических показателей;
— Предотвращение прогрессирования / обострения заболевания.
- Шаг 5. Безопасность:
— Отрицательное влияние лекарственной терапии на имеющиеся у пациента заболевания/ состояния, диагностика НЯ;
— Лекарственные взаимодействия;
— Риски пациента.
Заключение.
- Антикоагулянтная терапия необходима всем пациентам ВТЭ, за исключением абсолютных противопоказаний;
- ПОАКи сохраняют позицию предпочтительного выбора на любом этапе антикоагулянтной терапии при большинстве сценариев венозного тромбоза;
- ПОАКи сохраняют позицию предпочтительного выбора у коморбидных пациентов с сердечно-сосудистой патологией и позволяют минимизировать объем антитромботической терапии;
- При коморбидности с геморрагическим потенциалом следует выбирать антикоагулянт с более благоприятным профилем безопасности;
- Апиксабан сохраняет позицию максимального клинического преимущества, в том числе у большинства коморбидных пациентов.
Для более подробного изучения данной темы предлагаем ознакомиться с записью мероприятия. До новых встреч!
__________________
[1] Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта. Евразийское руководство. Кардиоваскуляторная терапия и профилактика, Т 23, Nº3 (2024)
[2] Е. И. Аксенова Мониторинг факторов риска неинфекционных заболеваний взрослого населения: международный ольт: обзор / [и др.). — Электрон. текстовые дан. — М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2022.
[3] Р.Г. Оганов Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации, М., 2017
[4] A-AASINT RY, AlSaidalan RK, A-Shamani AS, et all tolbemokey of Vascular Thrombors in the fastern Provece ef Saudi Arabia: A Single Center Study and Comparison aith National Data. / Epidersol Glob Health, 2025 Fed 17,15(1926. do 10.1007/544197-025-00965-4 PMD: 39961871, FMOD: PMCI1835005;
[5] Tefferi A, Goreat N, Lascacco EG. Et all Essentiel Thiombocythenes A Review. JAJA. 2025 Feb 25.333(3) 701-714. doi; 10.1001/jera 2024.25349, PM-D: 39969325;
[6] Challenges and Possible Solutions to Direct Acting Orol Anticosgulant: (DOACs) Dosing in Patients with Extreme Bodyweight and Renel limpsement. Am J Cardonse Drugs. 2023 lon 23(1)9-17. dez: 10 1007/240256-022 00560-7. Epub 2022 Dec 14. PM 0: 36515822;
[7] Hinton W. Nemeth 8, de Lucignon S, Fickd B, et all Effect af type 1 diebetes and typt 2 diabetes on the rok of venous thrombeen boltm, Diabet Med. 2021 May: 3015.c14452 doi: 10 1111/dne. 1H52. Epub 2020 Nov Z7. PMO: 33165841, FMOD: PNICE20424;
[8]Caeron AC, Soonato IA, Preitron M. Talgouls G. Fink of Recurrent Strokt, Mortaity, and intr toertors! Herontage in Paceto Weh leis Fonilation Detected Befere or Atter a Saroke, Neurolozy: 2025 Mar 75:104,61 e213425 dal: 10.1212/WNC0000000000213436 Epub 2025 Feb 25 PMID: 19344395;
[9] Nanasike EM, Sunter W, Merchant HA, et all Oral Auticonglonts in Arral Fibration Fatients writhi Polenarinary A MeteensySS, Thromb Haergst 2025 Feb: 125(2) 166-177. dol: 10 045/s-0043-1770724 yub 2023 JUt 3 PMID: 37399842 JAMPUTY Agrell Get al. N Engi l Med 2011, 365: 299-308.
[10] Клинические рекомендации АФР, 2023.
[11] NCCN Guidelines Version 1.2020. Cancer-Associated Venous Thromboembollc Disease
[12] Риск геморрагических осложнений комбинации «антикоагулянт и антитромбоцитарные препараты» Общенациональное когортное исследование, Дания, 2019
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
