Пациенты с тромбозом глубоких вен – нередкий гость на приеме у флеболога. Клинические рекомендации требуют назначения антикоагулянтной терапии. Однако, многие пациенты коморбидны и имеют повышенный риск кровотечений на фоне приема антикоагулянтов. Как за короткое время приема правильно идентифицировать таких пациентов и какова тактика их лечения? Обсудили вместе с Золотухиным Игорем Анатольевичем и Селиверстовым Евгением Игоревичем.
Ограничения применения пероральных антикоагулянтов (ПОАК)
- Хроническая болезнь почек (ХБП)[1]:
— Пациентам с 1-3 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК;
— Пациентам с 4-5 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение НФГ с последующим назначением АВК.
- Цирроз печени[2],[3],[4]:
— Child-Pugh A — допустимо использование всех ПОАК;
— Child-Pugh В — все препараты, кроме ривароксабана;
— Child-Pugh С — не использовать.
- Тромбофилии и ТГВ1:
— У пациентов с наследственной тромбофилией рекомендуется использовать те же подходы к АКТ, как и у пациентов без наследственной тромбофилии;
— У пациентов с подтвержденным тройно-позитивным АФС или АФС с наличием тромбозов в артериальном или микроциркуляторном русле не рекомендуется использование ПОАК.
Когда еще не использовать ПОАК[5]:
- Механические клапаны сердца;
- Беременные и кормящие;
- Тромбоз поверхностных вен;
- Тромбоз тазовых вен;
- Церебральный венозный тромбоз.
NB! При профилактике не надо считать риски кровотечения. АССР применяется на 3-6 месяце при умеренных рисках рецидива!
Несоблюдение рекомендованных доз ПОАК[6]
- Не рекомендуемая низкая дозировка ПОАК была связана с:
— Повышенным риском системной эмболии;
— Смерти от всех причин.
- Не рекомендуемая высокая дозировка ПОАК была связана с повышенным риском:
— Системной эмболии;
— Массивного кровотечения;
— Смерти по любой причине.
Тактика гемостатической терапии[7],[8]
- ПОАК обладают относительно коротким периодом полувыведения, поэтому не требуют обязательной инактивации;
- В случае угрожающего жизни кровотечения могут использоваться специфические антидоты:
— Идарацизумаб только для дабигатрана этексилата,
— Аднексанет альфа (не зарегистрирован в РФ) – для ингибиторов Ха фактора свертывания;
— Цирапарантаг (вторая фаза КИ) – для ингибиторов Ха фактора свертывания;
- Концентрат протромбинового комплекса;
- Неспецифические средства гемостаза.
Основные принципы гемостатической стратегии[9]:
- Прекращение приема препарата;
- Лабораторное обследование (ОАК, коагуляционные тесты, клиренс креатинина, группа крови;
- Инструментальные методы диагностики источника кровотечения;
- Механические методы остановки кровотечения;
- Активированный уголь, не более 2 часов после последнего приема ПОАК.
Кровотечение, не угрожающее жизни1:
- Выяснение названия препарата, дозы и времени последнего приема;
- Локальный гемостаз;
- Восполнение кровопотери (гемотрансфузия);
- Трансфузия тромбоцитарных сред по показаниям;
- Плазма свежезамороженная (для восполнения ОЦК, но не для реверсии);
- Поддержание диуреза.
Ожидаемое время нормализации гемостаза1:
- КлКр >80 мл/мин: 12-24 ч;
- КлКр 50-80 мл/мин: 24-36 ч;
- КлКр 30-50 мл/мин: 36-48 ч;
- КлКр <30 мл/мин: >48 ч.
Кровотечение, угрожающее жизни1,[10]:
- Выше перечисленное;
- Концентрат протромбинового комплекса в дозе 50 ЕД/кг (если потребуется, дополнительно — 25 ЕД/кг);
- Специфические антидоты (см. выше);
- Гемодиализ для дабигатрана.
Возобновление АКТ после желудочно-кишечного кровотечения2:
- Возобновление АКТ после перенесенного большого желудочно-кишечного кровотечения и внутричерепного кровоизлияния ассоциируется1:
— Со снижением общей смертности на 38%;
— Снижением риска тромбоэмболических осложнений на 55%;
— Тенденцией к снижению риска ТЭЛА и ВТЭО;
— Параллельно с увеличением угрозы большого кровотечения.
- Возобновление АКТ после кровотечения:
— После ЖКК с невысоким риском рецидива кровотечения – возобновить терапию как можно раньше.
- Факторами риска рецидива следует считать:
— Отсутствие ясного источника первичного кровотечения;
— Множественные ангиодисплазии пищеварительного тракта;
— Отсутствие обратимой или потенциально излечиваемой причины;
— Кровотечение, возникшее в период прерывания АКТ;
— Злоупотребление алкоголем;
— Пожилой возраст.
Возобновление АКТ после интракраниального кровотечения с невысоким риском рецидива кровотечения — возобновить терапию через 4-8 недель.
- Факторами риска рецидива следует считать2:
— Пожилой возраст;
— Кровотечение, возникшее в период прерывания АКТ;
— Неконтролируемая артериальная гипертензия;
— Кровотечение на адекватных или пониженных дозах ПОАК;
— Злоупотребление алкоголем;
— Потребность в двойной антиагрегантной терапии.
Мы благодарим вас за прочтение конспекта. Для более полного погружения в данную тему рекомендуем просмотреть мероприятие полностью.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
___________________________
[1] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов / Е. И. Селиверстов, К. В. Лобастов, Е. А. Илюхин [и др.) // Флебология. — 2023. — т. 17, No 2.- C. 157.296. — DOI 10.17116/96bo20731702115;
[2] Steffel, J.; Verhamme, P.; Potpara, T.S.; Albaladejo, P.; Antz, M.; Desteghe, L; Haeusler, K.G.; Oldgren, J.; Reinecke, H.; Roldan-Schilling, V.; et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Eur. Heart J. 2018, 39, 1330-1393;
[3] Villa, E.; Blanchini, M.; Blasi, A.; Denys, A.; Giannini, E.G.; De Gottardi, A.; Lisman, T.; De Raucourt, E.; Ripoll, C.; Rautou, P.E. EASL Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Bleeding and Thrombosis in Patients with Cirrhosis. J. Hepatol, 2022, 76, 1151-1184;
[4] Kubitza, D.; Roth, A.; Becka, M.; Alatrach, A.; Halabi, A.; Hinrichsen, H.; Mueck, W. Effect of Hepatic Impairment on the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of a Single Dose of Rivaroxaban, an Oral, Direct Factor Xa Inhibitor, Br. 1. Clin. Pharmacol. 2013, 76, 89-98;
[5] Miceli G, Ciaccio AM, Tuttolomondo A. Challenges and Opportunities of Direct Oral Anticoagulant (DOAC) Therapy in Complex Clinical Scenarios: A Comprehensive Review and Practical Guide. Journal of Clinical Medicine. 2025; 14(9):2914. https://doi.org/10.3390/jcm14092914;
[6] Liu X, Huang M. Ye C. Xiao X, Yan C. Ellect of non recommended doses versus recommended doses of direct ora anticoagulants in atrial fibrillation patients: A meta analysis. Clin Cardiol. 202. Apr:44(4):472-480. doi: 10.1002/clc. 23586. Epub 2021 Mar 7. PMID: 33682184; PMCID: PMC8027572;
[7] Witt D.M. et. al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. // Blood Adv. American Society of Hematology Washington, DC, 2018. T. 2, Ng 22. C. 3257-3291;
[8] Kakkos S., Gohel M., Baekgaard N. Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2021. T. 61, Nº 1. C. 9-82;
[9] Tan HA, Merman t, Baker k, Cumow A Young L an awaMckae 5a Chunila so, 2045 guidelines for direct ora fanticoagu ants: a practical rudance on the prescription, Laboratory testing, penioperative and bleeding management. Intern Med J. 2025 Jul;55(7):1174-1183, doi: 10.1111/imj.70103. Epub 2025 May 31. PMID: 40448969; PMCID: PMC12240022
[10] Piran S. et.al. Management of direct factor Xa inhibitor-related major bleeding with prothrombin complex concentrate: a meta-analysis. // Blood Adv. American Society of Hematology Washington, DC, 2019. T. 3, N° 2. C. 158-167
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
