Обструкция глубоких вен: чем помочь пациенту?

К Вам часто приходят на прием пациенты с венозной обструкцией (ВО)? Всегда ли можно определить причины ВО? Влияет ли причина на тактику лечения и исход состояния – об этом и не только в рамах сегодняшнего эфира расскажет нам Игорь Николаевич Сонькин.

Что нужно знать про венозную обструкцию[1]:

• Основное гемодинамическое значение имеет не то, сколько крови проходит за пределы суженного сегмента сосуда, а давление в дистальном отделе (градиент давления);
• Вены — емкостные сосуды, могут расширяться в широких пределах;
• Коллатеральный кровоток может полностью компенсировать венозную обструкцию;
• Методы объективной оценки клинического значения венозной обструкции на сегодняшний день отсутствуют;
• Обструкция вен и вызванная этим хроническая венозная гипертензия в тканях, находящихся дистальнее места обструкции, играют важную роль в формировании клинических проявлений хронического заболевания вен (ХЗВ);
• Результатом восстановления просвета вен становится значительное снижение интенсивности боли, отека, тяжести заболевания, улучшение качества жизни, а также заживление венозных язв у большинства пациентов, в том числе при сохранении ассоциированного рефлюкса;
• Кроме хронических осложнений, обструкция подвздошных вен (в частности за счет экстравазальной артериальной компрессии) является независимым фактором риска развития первичного и повторного венозного тромбоза.

Классификация венозных обструкций[2]:

По времени развития:
-Врожденные (аплазия, агенезия),
-Приобретенные.

 По характеру:
-Острые
-Хронические.

По причине:
-Тромботические;
-Нетромботические.

Нетромботические окклюзии принято разделять на:
-Экстравазальные:

• Синдром May-Thurner;
• Синдром Щелкунчика;
• Синдром верхней полой вены;
• Венозная форма синдрома грудного выхода.

-Интравазальные:

• Посттромботический синдром;
• Кава-фильтр;
• Синдром Бадда-Киари.

-Ятрогенные.

Еще раз про кава-фильтр…

Показания к установке кава-фильтра по данным литературы[3]:

• Острая ВТЭ с противопоказаниями к антикоагуляции;
• Безуспешность антикоагуляции при ВТЭ;
• Гемодинамическая нестабильность у пациентов с острой ВТЭ;
• Массивная тромбоэмболия (ТЭ), которая лечится тромболизисом или тромбэктомией;
• Флотирующий илиокавальный ТГВ;
• Профилактика после тяжелой травмы или перед операцией по поводу ожирения.

Показания к постановке кава-фильтра согласно рекомендациям[4]^,[5]:

• Имплантацию временного кава-фильтра (КФ) рекомендуется рассмотреть у пациентов с проксимальным ТГВ при наличии абсолютных противопоказаний к АКТ;
• Имплантацию кава-фильтра на фоне проведения терапии антикоагулянтами рекомендуется рассмотреть у пациентов с индивидуально высоким риском развития фатальной ТЭЛА;
• Рекомендуется отдавать предпочтение съемным моделям кава-фильтров, которые могут быть удалены при исчезновении высоких рисков рецидива ВТЭО;
• У пациентов с ТГВ хирургические методы с целью профилактики ТЭЛА (перевязка, клипирование, пликация вен), помимо имплантации кава-фильтра, не рекомендуются для применения в рутинной клинической практике.

Съемный кава-фильтр лучше?

• Съемный кава-фильтр в итоге можно извлечь только каждому третьему пациенту!
• При невозможности извлечения временного фильтра риск развития осложнений увеличивается в 3 раза в сравнении с имплантацией постоянного фильтра;
• Девайс-ассоциированные осложнения (симптоматические и бессимптомные) встречаются в 8 раз чаще!

Известные долгосрочные риски, связанные с кава-фильтрами, включают, но не ограничиваются[6]:

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• перелом фильтра;
• миграция фильтра;
• эмболия в фильтр;
• перфорация НПВ.

Причины неудач при удалении фильтра[7]^,[8],[9]:

• Технические (наклон фильтра и недоступность крючка, тромбоз фильтра, эндотелизация, пенетрация ножкой стенки вены, исчерпание временного лимита);
• Пациент-ассоциированные (пациент не возвращается, рак, ограниченная продолжительность жизни, пожилой возраст, отказ от повторного вмешательства, большое расстояние до медицинского центра, пациента не беспокоят возможные осложнения);
• Врач-ассоциированные (убежденность в сохранности противопоказаний для АКТ, недооценка потенциальных рисков сохранения фильтра, недостаток опыта);

Эффективность кава-фильтра?

• Наличие флотирующего тромбоза не признается эмболоопасным![10]
• Смертность от всех причин и смертность, связанная с ТЭЛА, существенно не различаются[11];
• Наиболее частым осложнением была неспособность предотвратить ВТЭО[12].

Клинически значимая ВТЭО при установленном КФ может произойти из-за[13]:

• неэффективной фильтрации;
• миграции или наклона фильтра;
• распространения тромба по коллатеральному сосуду.

Осложнения кава-фильтрации:

• ТГВ/ТЭЛА (43%);
• Перфорация НПВ (41%);
• Тромбоз НПВ (30%);
• Миграция фильтра;
• Связанные с сосудистым доступом;
• Мальпозиция;
• Перелом фильтра;
• Смерть.

Показания к удалению кава-фильтра[14]:

• Риск ТЭЛА низкий;
• Ожидаемая продолжительность жизни пациента > 6 месяцев;
• Фильтр может быть удален безопасно;
• Не предполагается возвращение потребности в фильтре в будущем.

Сроки удаления кава-фильтра:

• Общепринятых рекомендаций относительно оптимальных сроков извлечения венозных фильтров не существует;
• Пациенты, которым фильтр был установлен по профилактическим показаниям, но у которых больше нет повышенного риска тромбоэмболических заболеваний, могут пройти процедуру извлечения фильтра без антикоагуляции, если документально подтверждено отсутствие ТГВ нижних конечностей;
• Пациентам с документально подтвержденными признаками ТЭЛА или ТГВ следует провести терапевтическую антикоагуляцию до извлечения фильтра;
• Во время процедуры извлечения антикоагуляция не требуется, хотя пациентам, у которых международное нормализованное отношение (МНО) выше терапевтического, может потребоваться отложить процедуру, пока оно не вернется в желаемый диапазон[15];
• Следует извлекать такие фильтры как можно раньше, так как известно, что осложнения могут нарастать уже после 30 дней пребывания с фильтром[16].

Выводы:

• Кава-фильтры должны устанавливаться строго по показаниям, определенным в Рекомендациях российских экспертов, 2023;
• Кава-фильтры должны извлекаться как можно быстрее после устранения фактора, повлекшего постановку фильтра;
• Для извлечения кава-фильтра, полностью или большей частью не находящегося в посттромботических синехиях, следует использовать все имеющиеся эндоваскулярные методы и девайсы;
• Для извлечения кава-фильтра, полностью или большей частью находящегося в посттромботических синехиях, следует сразу использовать венозное стентирование.

Более подробную информацию можно получить, ознакомившись с записью он-лайн мероприятия. Если в ходе ознакомления с конспектом или материалами мероприятия у Вас появились вопросы – Вы можете воспользоваться формой ниже. Мы с удовольствием передадим Ваши вопросы лектору.

До новых встреч на страницах сайта «Актуальная флебология»!
_____________________

[1] DOI: 10.33920/med-15-2003-01

[2] А. Кимков St.-Katharinen Hospital Frechen GmbH Cologne. Virtual Angiopicture 2020 02.10.2020

[3] https://doi.org/10.1186/s42155-020-00113-6

[4] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов, 2023

[5] https://doi.org/10.17116/flebo202317031152)

[6] www..fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm2216
76.htm John Kaufman 2023

[7] Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014 Apr;2(2):166-73

[8] J Vase interv Radiol. 2011 Nov;22(11):1522-1530.e3

[9] Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8;2017(1):686-692

[10] ACCP, American Heart Association (AHA), Society of Interventional Radiology (SIR), European Respiratory Society (ERS), European Society for Vascular Surgery (ESVS).
Jaff Met al., 2011

[11] doi: 10.1016/ljacc.2017.07.775

[12] Oh K, Hingorani A., 2018

[13] doi: 10.1016/j.jvsv.2018.01.016)

[14] Kaufman et al. 2006

[15] https://appliedradiology.com/articles/retrievable-inferior-vena-cava-filters#:*:text=There are n0 generally accepted,before the filter is retrieved

[16] VASCULAR DISEASE MANAGEMENT 2033•19 13 -5165-5170